Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Sprawozdanie z XIIIth International Symposium on Atherosclerosis. Kioto, Japonia, 28.09.-02.10.2003 r.

Autor:
Tomasz Rechciński
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
1
Strona początkowa:
123
Strona końcowa:
125
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Sprawozdanie z XIIIth International Symposium on Atherosclerosis. Kioto, Japonia, 28.09.-02.10.2003 r.
Czytaj

Trzynaste Międzynarodowe Sympozjum nt. Miażdżycy miało za gospodarza Japońskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą, a za miejsce obrad historyczne Kioto – dawną stolicę państwa. Wybór tego kraju na miejsce spotkania ponad trzech tysięcy klinicystów z zakresu kardiologii, diabetologii, angiologii i neurologii, a także naukowców z zakresu badań podstawowych nad miażdżycą był bardzo wymowny – populację Japończyków charakteryzują bowiem niezwykłe wskaźniki demograficzne i epidemiologiczne. Jest to kraj z najdłuższą na świecie średnią długością życia zarówno kobiet, jak i mężczyzn; z niskimi wskaźnikami chorobowości na chorobę niedokrwienną serca, kraj dla którego populacji śmiertelność z powodu chorób układu krążenia nie jest wprost proporcjonalna do stężenia cholesterolu we krwi. Tematyka szeroko rozumianej kultury życia ludności tego kraju, ze szczególnym naciskiem na specyficzną japońską dietę – była częstym motywem wystąpień poszczególnych prelegentów. Sympozjum rozpoczęła sesja zatytułowana „Miażdżyca – choroba wieloczynnikowa”. Obradom przewodniczył profesor S. Grundy z Dallas (USA) – wybrany na prezydenta elekta Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą. Jednym z pierwszych mówców był profesor P. Libby z Bostonu (USA), wieloletni popularyzator zapalnej teorii miażdżycy. Przedstawił on argumenty przemawiające za tym, że nawet klasyczne czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy hiperlipidemia, mają również pierwiastek zapalny i na pewnym etapie w podobny sposób uruchamiają geny odpowiedzialne za spiralę zjawisk zapalnych. Kolejny mówca – profesor S. Nissen z Cleveland (USA), jeden z pionierów ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) uzmysłowił słuchaczom, że miażdżyca przez wiele lat może rozwijać się w tętnicach śródściennie, nie powodując zwężenia światła naczynia. Zobrazował to przykładami wyników badań koronarograficznych pozornie zdrowych tętnic wieńcowych, które skonfrontował z obrazami IVUS, w których obecność blaszki miażdżycowej była bezdyskusyjna. Naukowiec ten jest jednym z autorów i głównych badaczy dwóch bardzo oryginalnych programów – REVERSAL i NORMALISE. W pierwszym z nich zostanie porównany wpływ 18-miesięcznego leczenia jedną z dwóch statyn – prawastatyną lub atorwastatyną na objętość śródściennej (a więc trudno wykrywalnej w badaniu angiograficznym) blaszki miażdżycowej. Nasilenie miażdżycy zostanie ocenione za pomocą serii wykonywanych co 1 milimetr obrazów IVUS wzdłuż tętnicy wieńcowej. W drugim ze wspomnianych programów, za pomocą podobnej metody obrazowej, porównane zostaną efekty stosowania monoterapii amlodypiną, enalaprilem lub placebo na zachowanie się objętości blaszek miażdżycowych. Wyniki programu REVERSAL zostaną opublikowane w listopadzie 2003 r., a NORMALISE – w pierwszej połowie 2004 r. Kolejna sesja zatytułowana „Zespół metaboliczny: nowa rzeczywistość poza konwencjonalnymi czynnikami ryzyka” złożona była z sześciu wykładów poświęconych tematyce pozalipidowych działań fibratów. Profesor J.-C. Fruchart z Instytutu Pasteura (Francja), znany jako odkrywca receptorów aktywacji proliferacji peroksysomów (PPAR), przedstawił możliwości interwencji terapeutycznych poprzez substancje będące agonistami tych struktur jądra komórkowego. Szczególną uwagę poświęcił on PPARg, które są wyjątkowo bogato reprezentowane w komórkach o intensywnym metabolizmie, jak np.: hepatocyty, komórki mięśnia sercowego czy komórki wchodzące w skład blaszki miażdżycowej. Agonistami receptorów PPAR są m.in. fibraty, kwasy tłuszczowe w-3, a także stosowane jako leki hipoglikemizujące – rosiglitazon i pioglitazon. Dzięki aktywacji tych jądrowych receptorów można osiągnąć nasilenie katabolizmu kwasów tłuszczowych, zmniejszenie insulinooporności i poprawę homeostazy węglowodanowej, a także dzięki interakcjom z czynnikiem jądrowym NFkB zredukować ekspresję genów takich czynników związanych z zapaleniem, jak: VCAM-1, COX-2 i IL-6. Zmniejsza to dysfunkcję śródbłonka i poprawia parametry reologiczne krwi. Przechodząc od genów do praktyki klinicznej, na podstawie wielu badań prowadzonych z użyciem fibratów ustalono ich bardzo korzystne działanie w wybranych grupach pacjentów z objawami miażdżycy. Chodzi tu głównie o podgrupy osób z chorobą wieńcową i prawidłowym wynikiem badania cholesterolu we krwi, natomiast z obecnością innych zaburzeń metabolicznych, takich jak: hipertriglicerydemia, niskie stężenie HDL, jawna cukrzyca lub zaburzenia tolerancji glukozy, hiperinsulinemia, bardzo często wiążących się z otyłością o typie wisceralnym. Badaniem, którego wstępne wyniki pozwalają potwierdzić słuszność przesłanek teoretycznych do stosowania fenofibratu w prewencji miażdżycy u osób z cukrzycą typu 2 jest dobiegające końca badanie FIELD. Korzystne wyniki terapii fenofibratem, pochodzące z ponad 5-letnich obserwacji zachowania się parametrów metabolicznych oraz chorobowości i śmiertelności z powodu choroby wieńcowej w grupie 9795 cukrzyków przedstawił w imieniu głównych badaczy tego programu A. Keech z Australii. Główny nacisk położono na ustalenie korzystnego wpływu zwiększenia stężenia cholesterolu HDL i zmniejsznia stężenia triglicerydów na ilość tzw. zdarzeń sercowo-naczyniowych w badanej grupie. Znane już w Polsce wyniki badania DAIS omówiła profesor R. Taskinen z Finlandii, wzbogacając swoje wystąpienie o dane dotyczące subfrakcji cząsteczek cholesterolu LDL. Analizując koronarografie 416 cukrzyków – najszybszy postęp miażdżycy obserwowano u tych pacjentów, u których cząsteczki LDL miały minimalne rozmiary („małe gęste” LDL). Stosowanie fenofibratu pozwalało nie tylko zmniejszyć stężenie triglicerydów i cholesterolu LDL lecz także osiągnąć większe rozmiary cząsteczek LDL, a poza tym zmniejszyć stężenie apolipoproteiny B i C-III. Jak widać, w przypadku cholesterolu LDL znaczenie po interwencji fenofibratem miała nie tylko zmiana ilościowa, ale równie istotna była zmiana jakościowa w zakresie tego parametru. Niezachwiana pozostaje naturalnie pozycja statyn w prewencji postępu miażdżycy, choć z wielu obserwacji wynika, że mimo ich stosowania i skuteczności, pożądane wartości lipidogramu osiąga tylko 50% pacjentów stosujących leki z tej grupy. Na sympozjum przedstawiano wchodzące na rynek farmaceutyczny nowe statyny: rosuwastatynę i zsyntetyzowaną w Japonii – pitawastatynę. Pierwszej z nich poświęcono 23 doniesienia, na podstawie których można wyciągnąć wniosek, że rosuwastatyna będzie lekiem odpowiednim dla pacjentów wymagających bardziej agresywnego leczenia hipolipemicznego. Natomiast cechą wyróżniającą pitawastatynę, spośród pozostałych leków tej grupy, jest brak interakcji z lekami metabolizowanymi poprzez cytochrom P450, a więc np. fibratami. Jak pamiętamy brak tej cechy okazał się wyrokiem skazującym na wycofanie z rynku dla ceriwastatyny, która przy równoległym stosowaniu z gemfibrozylem, zbyt długo utrzymywała się w krążeniu w stanie niezmetabolizowanym i przez to ujawniała swe toksyczne działanie. Pitawastatyna jest jak na razie jedyną statyną, która nie konkuruje z innymi lekami o metabolizm na szlaku cytochromu P450. Zaproszony z Instytutu Badawczego Schering-Plough w Kenilworth (USA) H. Davis zreferował dane na temat możliwości uzupełnienia statynoterapii ezetimibem – lekiem będącym selektywnym inhibitorem absorbcji cholesterolu z jelit. Wprawdzie stosowany w monoterapii – powoduje redukcję stężenia cholesterolu LDL o około 18%, lecz dodany do leczenia statyną – zwiększa efekt hipolipemizujący o dalsze 21-25%. Mówiąc o nowych lekach prezentowanych na sympozjum, chciałbym wymienić także nowe preparaty z grupy blokerów kanału wapniowego: lipofilną nilwadipinę, dla której Dr W. Richter z Windach (Niemcy) wykazał dodatkowo właściwości obniżające stężenie cholesterolu LDL o 16-20%, a także azelnidipinę, dla której badacze japońscy – N. Nakabe i wsp. z Kyoto w modelu in vitro udowodnili zdolność do zmniejszenia ekspresji molekuł adhezyjnych ICAM-1 i VCAM-1 na monocytach i komórkach śródbłonka, a przez to zdolności do adhezji tych komórek, co może tłumaczyć jej przeciwmiażdżycowe działanie. Wypełnioną po brzegi salę zgromadziły warsztaty nt. „Zakażenia i miażdżyca – jaki jest obecny stan wiedzy”. Rozpoczynający to spotkanie profesor P. Saikku z Oulu (Finlandia) jest jednym z naukowców uczestniczących w prawie 40-letniej obserwacji klinicznej Finów urodzonych w 1966 r. Projekt ten ukierunkowany jest na badania serologiczne wykrywające zakażenia chlamydiowe, a także na inne tzw. klasyczne czynniki ryzyka miażdżycy. Mimo tak długiego czasu, jaki upłynął od rozpoczęcia tego projektu wyjaśnianie roli tej bakterii w kilkudziesięcioletnim procesie aterogenezy znajduje się prawdopodobnie dopiero na półmetku. Profesor Saikku podkreślił, że oznaczanie IgG przeciw Chlamydii pneumonie jako czynnikowi proaterogennemu, może mieć znaczenie raczej tylko w badaniach epiemiologicznych niż w przypadku pojedynczych pacjentów. Dla ustalenia roli tego wewnątrzkomórkowego patogenu w etiologii zaostrzeń choroby wieńcowej, bardziej wiarygodne okazywały się równoczesne oznaczenia IgA anty-Chlamydia pneumoniae, z oznaczeniem hsCRP oraz przeciwciał anty-HSP65 (heat shock protein o masie 65 kDa) jako wskaźnika procesów autoimmunizacyjnych. Profesor G. Byrne z Memphis (USA) zajmujący się genetycznym zróżnicowaniem szczepów Chlamydii wyjaśnił, dlaczego pewne szczepy są pneumotropowe, a inne bardziej kardiotropowe, a raczej angiotropowe. Powinowactwo do naczyń wiąże się z umiejętnością przechodzenia w formę nieaktywną, zdolną do przetrwania dłuższego czasu w makrofagach, komórkach śródbłonka, czy mięśni gładkich naczyń, a następnie potrafiącą wzbudzić swą aktywność metaboliczną i możliwość zakażania sąsiednich komórek. Wszystkie wymienione cechy są typowe dla szczepów Chlamydii charakteryzujących się ubóstwem układu enzymów permeazy tryptofanu, który odpowiada za dokomórkowy transport tego aminokwasu i stanowi genetyczny wyróżnik Chlamydii kardiotropowych. Postęp w diagnostyce tej i innych infekcji, a także związanych z zakażeniami zjawisk immunizacyjnych, uświadamia nam konieczność bardzo precyzyjnego wyodrębnienia pacjentów mogących odnieść korzyści z leczenia przeciwbakteryjnego. Dotychczasowa liczba około 25 000 pacjentów, którzy zostali zrandomizowani do leczenia antybiotykiem versus placebo w licznych programach badawczych poświęconym różnym postaciom choroby wieńcowej (WIZARD, ACES, AZACS, PROVE-IT, CLAINF), nie pozwoliła na obecnym etapie uzyskać zadowalającej odpowiedzi na pytanie o sens i celowość takiego leczenia – co podsumował znany entuzjasta infekcyjnej teorii miażdżycy dr S. Gupta z Wielkiej Brytanii. W czasie sesji plakatowych moje zainteresowanie wzbudziły doniesienia dotyczące metody badań podatności tętnic za pomocą pomiaru prędkości fali tętna. Ta nieinwazyjna metoda pośrednio świadcząca o zaawansowaniu miażdżycy i dysfunkcji śródbłonka naczyń dopiero znajduje zwolenników w naszym kraju. Z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego pochodziło doniesienie, w którym M. Waluś i wsp. znaleźli zależność prędkości fali tętna nie tylko od wieku, lecz także od stopnia wydolności nerek i stężenia homocysteiny. Badacze z Aichi w Japonii – M. Nagata i wsp. – potwierdzili wspomnianą metodą w grupie 113 pacjentów zwiększoną sztywność tętnic u osób seropozytywnych wobec H. pylori, a grupa z Grecji – H. Marcoyanopoulou Fojas i wsp. – stwierdziła większą prędkość fali tętna u bezobjawowych ochotników, bez metabolicznych czynników ryzyka miażdżycy, ale z rodzinnym obciążeniem chorobą wieńcową w porównaniu z ochotnikami bez takiego obciążenia. Spora ilość doniesień dotyczyła odmiennej reaktywności immunologicznej obserwowanej u pacjentów z miażdżycą. Na możliwość przewlekłego defektu immunologicznego, polegającego na osłabieniu cytotoksyczności zależnej od limfocytów określanych jako komórki zerowe – natural killer (NK) – u chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych, zwrócili uwagę autorzy ze szpitala uniwersyteckiego w Linköping (Szwecja) – L. Jonasson i J. Ernerudh. Natomiast dr J. Frogstegard z Karolinska Hospital (Szwecja) przedstawił wieloośrodkowe badanie, w którym zbadano zależność wskaźnika grubości intima-media od stężenia immunoglobulin IgG i IgM. Po czteroletniej obserwacji 226 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym badacze ci zauważyli, że wyższe stężenia immunoglobulin klasy IgM reagujących z wybranymi autoantygenami, jak np. HSP70, czy cząsteczki modyfikowanego cholesterolu LDL, mają ochronne działanie przed miażdżycą, a wysokie stężenia immunoglobulin klasy IgG produkowane przeciw czynnikowi aktywującemu płytki (PAF) i oksydowanym LDL przyspieszają jej postęp. Wynik ten był interesujący, gdyż w przygotowanym na opisywane XIII Sympozjum ISA doniesieniu z naszego ośrodka, przy współpracy z Zakładem Biologii Infekcyjnej Uniwersytetu Łódzkiego, znaleźliśmy podobną dysproporcję w rozkładzie immunoglobulin IgM i IgG, reagujących z antygenami Lewis – glikoproteinami obecnymi nie tylko w błonie komórkowej składników morfotycznych krwi i komórek śródbłonka, ale także będących fragmentem lipopolisacharydu – elementu ściany komórkowej bakterii Gram ujemnych, m.in. H. pylori. Ten nieco wybiórczy przegląd doniesień chciałbym zakończyć wynikami wieloośrodkowego rejestru zabiegów PTCA w Japonii. Dr S. Nakamura z New Tokyo Hospital w Chibie zestawił wewnątrzszpitalną i roczną obserwację pacjentów leczonych metodą przezskórnej angioplastyki z uwzględnieniem podziału na trzy grupy wiekowe: poniżej 70 r.ż., między 70 a 79 r.ż. oraz powyżej 80 r.ż. Z analizy tej wynikało, że tzw. sukces angiograficzny osiągano we wszystkich grupach wiekowych zarówno dla pierwotnej, jak i elektywnej angioplastyki z częstością 95-98,9%. Jednak ilość zgonów, przypadków wstrząsu kardiogennego, zawału serca po zabiegu lub dorzutu zawału, rozwinięcia się objawów niewydolności serca, niewydolności nerek czy udaru mózgu, była w grupie osiemdzisięciolatków znamiennie większa. Podkreślenia wymaga fakt, że w latach 1999-2001 zebrano dane na temat 170 osiemdziesięciolatków leczonych inwazyjnie z powodu zawału serca i 322 – leczonych planowo. Pozostaje zadać pytanie, jak długo recepta na długowieczność będzie specjalnością Japończyków, skoro także i w tym kraju obserwuje się tendencję do zgubnych skutków tzw. „westernizacji” stylu życia.