Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Niewydolność serca – Sprawozdanie z 53 Kongresu American College of Cardiology. Nowy Orlean, 7-10.03.2004 r.

Autor:
Małgorzata Kurpesa
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
2
Strona początkowa:
235
Strona końcowa:
236
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Niewydolność serca – Sprawozdanie z 53 Kongresu American College of Cardiology. Nowy Orlean, 7-10.03.2004 r.
Czytaj

Ponieważ niewydolność serca stanowi istotny problem terapeutyczny, z uwagi na dużą populację chorych i niekorzystne rokowanie, na Kongresie American College of Cardiology wiele doniesień poświęcono tej właśnie jednostce chorobowej. Leki beta-adrenolityczne stanowią grupę stosunkowo niedawno wprowadzoną do terapii niewydolności serca. Choć ich korzystne działanie w tym zespole nie budzi wątpliwości, to mechanizmy odpowiedzialne za ich skuteczność nadal są przedmiotem dyskusji. Dotychczas panował pogląd, że szczególne korzyści z podawania beta-adrenolityków odnoszą pacjenci z tachykardią, będącą wyrazem nadmiernej aktywacji współczulnej. Na jednej z sesji w Nowym Orleanie przedstawiono jednak pracę pochodzącą z Nowej Szkocji, której wyniki pozostają w sprzeczności z tą teorią. Przez dwa lata obserwowano 5000 chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, którym przy wypisie ze szpitala przepisano beta-adrenolityk. Leczenie spowodowało zmniejszenie śmiertelności o 37%, ale efekt ten okazał się niezależny od wyjściowej częstości pracy serca. Wiadomo, że jedynie trzy beta-adrenolityki mają udowodnioną skuteczność w niewydolności serca. COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) – pierwsze randomizowane badanie porównujące dwa beta-adrenolityki – wskazało na przewagę karwedilolu nad metoprololem w zapobieganiu zgonom u pacjentów z niewydolnością serca. W Nowym Orleanie przedstawiono analizę objawów niepożądanych obserwowanych w badaniu COMET. W grupie leczonej karwedilolem rzadziej występowały: hipokaliemia, duszność i obrzęki. Obserwowano też mniejszą częstość zawałów i udarów, a efekt ten nie zależał od wpływu leku na ciśnienie tętnicze. Karwedilol poprawiał też wyraźnie jakość życia chorych z niewydolnością serca. Bardzo ciekawą obserwacją było zmniejszenie odsetka nowowykrytej cukrzycy w grupie otrzymującej karwedilol w porównaniu do leczonych metoprololem. S. Yusuf zaprezentował równie korzystne działanie kandesartanu hamujące rozwój cukrzycy w niewydolności serca. W badaniu CHARM (Candesartan in Heart failure – Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) nowe przypadki cukrzycy typu 2 wystąpiły u 6% pośród leczonych kandesartanem vs 7,4% w grupie placebo. Badacze z Filadelfii natomiast przedstawili wyniki leczenia karwedilolem w populacji pacjentów hospitalizowanych w szpitalach miejskich. Stwierdzili, że dawki podawane chorym są istotnie niższe aniżeli stosowane w dużych randomizowanych badaniach klinicznych. Prawdopodobną przyczyną tego zjawiska wydają się istotne różnice pomiędzy populacjami leczonymi w codziennej praktyce, a tymi, które badano w dużych trialach. Ci sami badacze wykazali jednak, że nawet te niższe dawki stosowane w praktyce szpitalnej istotnie zmniejszały śmiertelność. Obowiązujące obecnie standardy dotyczące farmakoterapii niewydolności serca zalecają rozpoczynanie leczenia od inhibitora konwertazy angiotensyny i dopiero w drugiej kolejności dołączanie beta-adrenolityku. Tymczasem w Nowym Orleanie przedstawiono wyniki metaanalizy wszystkich dużych badań oceniających wpływ farmakoterapii na rokowanie w niewydolności serca. Okazało się, że beta-adrenolityki pozwalają na osiągnięcie większych korzyści prognostycznych. Wyniki tej metaanalizy stanowią przyczynek do rewizji obowiązujących zaleceń i dopuszczenia beta-adrenolityku jako leku pierwszego rzutu nawet w bezobjawowej dysfunkcji lewej komory. Takie postępowanie wydaje się szczególnie uzasadnione u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Badacze z Grecji przedstawili wyniki pracy porównującej wpływ lewosimendanu (leku o działaniu dodatnim inotropowym z grupy preparatów uczulających mięsień sercowy na wapń) oraz dobutaminy na rokowanie chorych z ciężką skurczową niewydolnością serca (EF<35%). Oba preparaty podawano w 24-godzinnych wlewach dożylnych. Po 6 miesiącach częstość zgonów i ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca wynosiła 30,1% w grupie leczonej lewosimendanem, a 52% – dobutaminą. Tak więc lewosimendan wykazał się istotną przewagą nad dobutaminą w poprawie rokowania pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Zaskakujące natomiast było to, że w badaniu tym dobutamina miała bardziej niekorzystne działanie niż placebo (48% zgonów lub ponownych hospitalizacji). Jednym z czynników pozasercowych, które pogarszają stan chorych z niewydolnością serca jest niedokrwistość. Problemowi temu poświęcono na kongresie w Nowym Orleanie sporo uwagi. Przedstawiono wyniki analizy badania COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survical trial), która wskazała na niedokrwistośc jako niezależny czynnik przewidujący złe rokowanie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Donoszono też o częstym występowaniu niedokrwistości w rozkurczowej niewydolności serca. Wykazano, że jej obecność wiąże się z niekorzystnym rokowaniem i częstszym współistnieniem niewydolności skurczowej. Badacze włoscy zajęli się zagadnieniem przyczyny częstego współistnienia anemii i niewydolności serca. W prezentowanym w Nowym Orleanie doniesieniu udowodnili obecność zaburzenia produkcji erytropoetyny w niewydolności serca oraz nieprawidłowe zaopatrzenie tkanek w żelazo. Czynniki te mogą odpowiadać za występowanie anemii w niewydolności serca. Wiadomo, że leczeniem ratującym życie pacjentom z ciężką niewydolnością serca niereagującą na farmakoterapię jest transplantacja serca. Chorzy po udanych zabiegach są jednak narażeni na rozwój różnych powikłań, do których zalicza się waskulopatię naczyń graftu. Temu problemowi poświęcono badanie przeprowadzone w 2 ośrodkach (Bolonia i Stanford). Wykazało ono, że infekcja cytomegalowirusem (CMV) stanowi czynnik sprzyjający waskulopatii po przeszczepie serca. Za pomocą techniki ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) oceniano przyrost intimy w miesiąc i 12 miesięcy po zabiegu. Największy (aż o 115%) był on w grupie z objawowym zakażeniem CMV wymagającym leczenia. Również w bezobjawowej infekcji przyrost ten był znaczny (90%). Natomiast chorych pacjentów CMV(–) wyniósł jedynie 30%. Lekami, które wydają się zmniejszać częstość waskulopatii są statyny. Na kongresie przedstawiono wyniki badania przeprowadzonego w grupie 129 dzieci z przeszczepianym sercem, którym podawano prawastatynę. Wyniki były tak zachęcające, że według badaczy amerykańskich statyny powinny być rutynowo zalecane u wszystkich dzieci poddanych transplantacji. Nie wiadomo jednak czy efekt ten jest równie korzystny dla innych statyn oraz czy znajdzie swoje potwierdzenie również u dorosłych pacjentów. Sporo kontrowersji niesie wciąż zagadnienie stosowania leków przeciwzakrzepowych w niewydolności serca. Massie i Collins przedstawili wyniki badania WATCH (Warfarin and Antiplatelet Trial in Chronic Heart failure). Zostało ono zakończone przedwcześnie (po 2 z 5 planowanych lat obserwacji), ponieważ zdołano włączyć jedynie 40% z planowanej liczby 4500 pacjentów. Oceniano wpływ na rokowanie 3 leków: warfaryny, kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Aczkolwiek nie zarejestrowano statystycznie istotnych różnic w punkcie docelowym złożonym ze zgonów, zawałów i udarów (warfaryna 19,8%, kwas acetylosalicylowy 20,5% i klopidogrel 21,8%), to 27% więcej hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca wystąpiło u chorych leczonych kwasem acetylosalicylowym niż warfaryną, co może wskazywać na niekorzystne efekty hamowania produkcji prostaglandyn u pacjentów z niewydolnością serca. Również badanie SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) zostało przerwane przed planowanym terminem wskutek ewidentnych korzyści zaobserwowanych w grupie przeydzielonej do leczenia aktywnego – implantacji kardiowertera–defibrylatora (ICD). Populację 2521 pacjentów w II (70%) i III (30%) klasie NYHA z frakcją wyrzutową <35% podzielono na trzy grupy. Wszyscy chorzy otrzymywali konwencjonalne leczenie, do którego w grupie 1 dodano placebo, w grupie 2 amiodaron zaś w grupie 3 wszczepiono kardiowerter–defibrylator. Po 5 latach obserwacji przeżycie w grupie amiodaronu wyniosło 34,1%, placebo 35,8% zaś ICD – 28%. Natomiast pośród chorych, u których nastąpiło przynajmniej 1 wyładowanie ICD, śmiertelność zmniejszyła się o 23%. Korzyści ze stosowania ICD u pacjentów z dysfunkcją lewej komory wydają się być zatem niezależne od etiologii (niedokrwiennej lub innej), a w badaniu SCD-HeFT były silniej wyrażone w klasie II NYHA. Jak wynika z tego badania amiodaron w prewencji pierwotnej nie okazał się bardziej skuteczny od placebo (a w klasie NYHA III obserwowano nadwyżkę niekorzystnych zdarzeń). Implantacja ICD nie jest jednak panaceum – Hohnloser przedstawił negatywne wyniki badania DINAMIT (Randomised Trial of Prophylactic Implantable Defibrillator Therapy Versus Optimal Medical Treatment Early After Myocardial Infarction: The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction), w którym oceniano wpływ na śmiertelność ICD implantowanego zapobiegawczo pacjentom we wczesnym okresie pozawałowym (6-40 dni), u których występowała znaczna dysfunkcja skurczowa (EF=<35%) i zaburzenia modulacji wegetatywnej. Pacjenci otrzymywali konwencjonalne leczenie farmakologiczne, a czas obserwacji wynosił 30 miesięcy. W grupie ICD po 2,5 latach obserwacji wykazano istotne zmniejszenie zgonów spowodowanych arytmią (1,5% vs 3,5% w grupie farmakoterapii). Jednak chorzy z ICD mieli wyższą śmiertelność z innych niż arytmia przyczyn (6,1 vs 3,5%). Wyniki badania DINAMIT sugerują, że wszczepianie ICD w formie prewencji pierwotnej nagłego zgonu nie powinno być zalecane we wczesnym okresie pozawałowym.