Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne: postępy farmakoterapii – Sprawozdanie z 53 Kongresu American College of Cardiology. Nowy Orlean, 7-10.03.2004 r.

Autor:
Marcin Fiutowski, Jarosław D. Kasprzak
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
2
Strona początkowa:
237
Strona końcowa:
238
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Nowe badania kliniczne: postępy farmakoterapii – Sprawozdanie z 53 Kongresu American College of Cardiology. Nowy Orlean, 7-10.03.2004 r.
Czytaj

W dniach od 7 do 10 marca 2004 r. odbył się w Nowym Orleanie coroczny Kongres American College of Cardiology, przynosząc wśród niezwykle bogatego programu naukowego także kilkanaście ważkich nowych badań klinicznych, zgrupowanych w sesjach „Gorącej Linii”. Prezentowane badania w większości dotyczyły choroby niedokrwiennej serca oraz jej czynników ryzyka, szczególnie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Podczas tegorocznego Kongresu bardzo wiele uwagi poświęcono leczeniu hypolipemizującemu u chorych z chorobą niedokrwienną serca. Prezentowane wyniki 3 badań: ALLIANCE, REVERSAL i PROVE IT potwierdzają wybitne korzyści z agresywnego obniżania cholesterolu LDL i prawdopodobnie zwiastują znaczące zmiany w nowoprzygotowywanych zaleceniach ekspertów dotyczących prewencji wtórnej choroby wieńcowej. W badaniu ALLIANCE (Aggressive Lipid-Lowering Initiation Abates New Cardiac Events) porównywano grupy pacjentów z chorobą niedokrwienną serca otrzymujących agresywne leczenie hipolipemizujące oraz leczonych w standardowy sposób. Analizowano wystąpienie złożonego punktu końcowego, na który składały się zgon sercowy, nie zakończone zgonem zatrzymanie krążenia, rewaskularyzacja serca oraz incydent wieńcowy wymagający hospitalizacji. Standardowy sposób leczenia obejmował zmianę stylu życia, dietę oraz farmakoterapię, w tym również leki obniżające stężenie lipidów według obowiązujących wytycznych, natomiast pacjenci w grupie leczonej agresywnie dodatkowo otrzymywali atorwastatynę w dawkach rosnących (średnia dawka dobowa 40,5 mg; dawkowanie do maksymalnie do 80 mg dziennie), do uzyskania stężenia LDL-cholesterolu poniżej 80 mg/dl. Uzyskane stężenia LDL-cholesterolu wynosiły 85 i 111 mg%. W 4-letniej obserwacji 2442 pacjentów wykazano wysoce istotne, 17-procentowe zmniejszenie ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego oraz 47--procentowe zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału niezakończonego zgonem w grupie 1217 pacjentów otrzymujących agresywne leczenie hypolipemizujące. Nie obserwowano przypadków miopatii ani rabdomiolizy. Podobne założenie porównania standardowej i agresywnej terapii statynami przyświecało badaniu PROVE IT--TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy TIMI 22), 4162 pacjentów po przebytym ostrym incydencie wieńcowym przydzielono w czasie 10 dni od incydentu do grupy otrzymującej 80 mg atorwastatyny dziennie lub 40 mg prawastatyny dziennie. Dodatkowo losowo kwalifikowano wg schematu 2×2 do leczenia przeciwbakteryjnego gatifloksacyną lub placebo (ta część wyników nie została jeszcze udostępniona). U pacjentów przyjmujących atorwastatynę stwierdzono istotnie większy spadek LDL-cholesterolu (49% vs 21%, do wartości 62 mg% i 95 mg%) oraz 16-procentowe zmniejszenie ryzyka zgonu lub wystąpienia poważnego incydentu naczyniowego, tj. ostrego incydentu wieńcowego, udaru mózgu oraz konieczności rewaskularyzacji serca. Przewaga agresywnego leczenia atorwastatyną dotyczyła wszystkich punktów końcowych z wyjątkiem udaru oraz zaczynała się zaskakująco szybko – już od 30 dnia leczenia i występowała przez cały czas 2-letniej obserwacji odległej. Nie obserwowano nadwyżki istotnych działań niepożądanych. Wyniki przekroczyły oczekiwania inicjatorów badania i sprowokowały oficjalny komentarz ze strony American Heart Association, podkreślający korzyści z agresywnego obniżania cholesterolu LDL. Uzyskane rezultaty są całkowicie zgodne z opublikowanym niedawno badaniem REVERSAL, które przy identycznym protokole farmakoterapii wykazało metodyką ultrasonografii wewnątrzwieńcowej, że jedynie leczenie agresywne może powstrzymywać progresję objętości blaszek miażdżycowych, w przeciwieństwie do leczenia prawastatyną 40 mg/doba. W badaniu EASE (Ezetimibe Add-on to Statin for Effectiveness) potwierdzono celowość dodatkowego podawania nowego leku – ezetimibu, ograniczającemu wchłanianie cholesterolu w jelicie cienkim – w celu dalszego zmniejszenia stężenia LDL-cholesterolu. Do badania włączono 3030 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub jej czynnikami ryzyka, u których nie uzyskano pożądanego obniżenia stężenia LDL-cholesterolu mimo leczenia statynami. Chorzy zostali przydzieleni w stosunku 2:1 do grup otrzymujących statynę i 10 mg ezetimibu oraz statynę i placebo w czasie 6 tygodni. Wykazano istotne zmniejszenie stężenia LDL-cholesterolu w grupie ezetimibu o dodatkowe 23% w porównaniu z placebo. Ponadto redukcja ta była istotnie większa od 6-8-procentowej redukcji stężenia LDL--cholesterolu uzyskanej po dwukrotnym zwiększeniu dawki statyny. Takie leczenie skojarzone może znacznie urealnić osiąganie ambitnych celów terapeutycznych nawet INCEST pacjentów z nasiloną dyslipidemią. Przedstawiona w Nowym Orleanie interesująca subanaliza badania INVEST (The International Verapamil SR- -Trandolapril Study) dotyczyła efektów leczenia hipotensyjnego werapamilem SR lub trandolaprilem u 22 576 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i kontrowersji wokół zależności o kształcie krzywej „J” przy obniżaniu ciśnienia tętniczego. Zbyt niskie ciśnienie rozkurczowe może obniżać przepływ wieńcowy; stanowić też może marker chorób współistniejących lub sztywności dużych tętnic. W badaniu INVEST stwierdzono, że u pacjentów z najniższym rozkurczowym ciśnieniem tętniczym istotnie częściej występowały zawały serca. Rozkurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 60 mmHg wiązało się z 14-procentowym odsetkiem zawałów serca, w granicach 60-70 mmHg z 6-procentowym, natomiast u chorych z ciśnieniem rozkurczowym 70--90 mmHg zawał serca wystąpił u 3% chorych. Dalszy wzrost ciśnienia rozkurczowego był związany ze wzrostem częstości zawałów serca – 6% u chorych z ciśnieniem 90--110 mmHg i 13% u pacjentów z ciśnieniem powyżej 100 mmHg. Istotny wzrost częstości zawałów związany ze spadkiem przepływu wieńcowego obserwowano u chorych z rozkurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 84 mmHg i skurczowym poniżej 119 mmHg. Wyniki te sugerują istnienie krzywej „J” dla prewencji zawału serca (obserwowano pewien efekt ochronny przebytej rewaskularyzacji przed konsekwencjami niskich ciśnień tętniczych). W prewencji udaru mózgu krzywej „J” nie zaobserwowano. Badanie PERSUADE (The Perindopril Substudy in Coronary Artery Disease and Diabetes), będące częścią badania EUROPA, dotyczyło stosowania 8 mg perindoprilu u chorych z chorobą niedokrwienną serca oraz cukrzycą. U 1502 chorych w obserwacji 4-letniej, u pacjentów leczonych perindoprilem w porównaniu z placebo stwierdzono 19--procentowe zmniejszenie ryzyka względnego wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon sercowy, zawał serca nie zakończony zgonem oraz zatrzymanie krążenia), 23% – ryzyka zawału oraz 46-procentowe zmniejszenie ryzyka względnego wystąpienia niewydolności serca. Obserwowana skuteczność perindoprilu nie odbiegała od uzyskanej w całej populacji badania EUROPA, mimo ogólnie gorszych wyników leczenia podgrupy chorych z cukrzycą. Bardzo duży oddźwięk zarówno w kręgach lekarzy, jak i w amerykańskich mass-mediach, znalazły badania z nowym lekiem o nazwie rimonabant, który może okazać się sposobem na niesłychanie znaczące w „Nowym ?wiecie” czynniki ryzyka – palenie i otyłość. Lek należy do nowej grupy substancji blokującej nowopoznany układ przekaźnikowy – receptory endokanabinoidowe. Receptor CB1 uczestniczy w regulacji łaknienia, a także w procesach przyzwyczajania i uzależniania. Bardzo zachęcające wyniki uzyskano w badaniu dotyczącym palaczy tytoniu, oceniającym skuteczność leczenia uzależnienia. Badanie STRATUS-US (STudies with Rimonabant And Tobacco USe) wykazało dwukrotnie większą skuteczność efektów dawki 20 mg dziennie rimonabantu w porównaniu z placebo dla trwałego zaprzestania palenia tytoniu w obserwacji 8-tygodniowej (sukces w 36% vs 21%). Co ważne, pacjenci leczeni rimonabantem nie byli zagrożeni tyciem (spadek masy ciała o 0,3 kg vs przyrost wagi 1,1 kg w grupie placebo) w trakcie rzucania palenia. Z kolei w badaniu RIO-LIPIDS (Rimonabant in Obesity), w obserwacji 1-rocznej u otyłych chorych leczonych 20 mg rimonabantu, stwierdzono nie tylko znaczące zmniejszenie masy ciała o 8 kg (zmniejszenie otyłości brzusznej – spadek obwodu talii o 9 cm), ale także istotny spadek LDL-cholesterolu (ze zmniejszeniem frakcji szczególnie niebezpiecznych gęstych LDL), 16-procentowy spadek stężenia trójglicerydów przy 25-procentowym wzroście HDL-cholesterolu i poprawie glikemii i normalizacji insulinemii. Zmniejszyło się ponadto stężenie CRP, a wzrosło – adiponektyny. Lek jest obecnie poddawany także badaniom oceny skuteczności uzależnienia od alkoholu. Badanie SYNERGY (The Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) oceniało skuteczność enoksaparyny (1 mg/kg co 12 godzin podskórnie) w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną (12 U/kg/h we wlewie dożylnym) u 10 027 pacjentów wysokiego ryzyka z ostrym incydentem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, kwalifikowanych do wczesnego leczenia inwazyjnego. Nie wykazano istotnych różnic w obu grupach w częstości występowania zgonu i zawału serca w 30-dniowej obserwacji (14% vs 14,5%). Enoksaparyna wykazała zatem równoważność pod względem skuteczności (ale nie przewagę!) wobec heparyny niefrakcjonowanej, jednak u chorych otrzymujących enoksaparynę częściej obserwowano powikłania krwotoczne (9,1% vs 7,6%, p=0,008), przy podobnym ryzyku powikłań zakrzepowych. Wynik ten był odbierany jako rozczarowujący, badań wymagają jednak inne protokoły dawkowania enoksaparyny, np. obejmujące małe dawki dożylne w fazie wstępnej. Najbardziej nietypowym badaniem, którego wyniki można było poznać w trakcie nowoorleańskiej konferencji było niewątpliwie prezentowane przez zespół Duke University badanie MANTRA-II (Monitoring And Actualization of Noetic Training). Oceniało ono możliwość poprawy wyników kardiologicznego leczenia interwencyjnego poprzez… ukierunkowaną energię duchową (noetic training), obejmującą, techniki relaksacyjne i wizualizację, jak również… modlitwę. Po bardzo obiecujących wynikach badania pilotowego, sugerujący korzystny wpływ technik duchowych na rokowanie po koronaroplastyce, MANTRA-II zaplanowana została na 750 pacjentów. Niestety, z powodu problemów ze sponsoringiem badanie przerwano po zaledwie 150 włączonych pacjentach. Analiza wyników nie wykazała istotnych korzyści z wsparcia duchowego, ale zwolennicy bardziej humanistycznego spojrzenia na proces leczenia dostrzegą zapewne fakt, że w jednej z podgrup, poddawanej zaplanowanej protokołem modlitwie o wysokiej intensywności (! – badanie zaplanowano bardzo starannie wg wzorów typowych dla klasycznych randomizowanych triali terapeutycznych), częstość powikłań i rehospitalizacji w czasie 6 miesięcy była mniejsza 0,31% (p=0,08)…