Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne: kardiologia interwencyjna – Sprawozdanie z 53 Kongresu American College of Cardiology. Nowy Orlean, 7-10.03.2004 r.

Autor:
Jarosław D. Kasprzak, Marcin Fiutowski
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
2
Strona początkowa:
239
Strona końcowa:
240
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Nowe badania kliniczne: kardiologia interwencyjna – Sprawozdanie z 53 Kongresu American College of Cardiology. Nowy Orlean, 7-10.03.2004 r.
Czytaj

Kongres American College of Cardiology już od wielu lat jest miejscem prezentacji wielu nowinek w zakresie kardiologii interwencyjnej, z których najważniejsze trafiają do sesji „Late-Breaking Trials”. Podobnie było także w bieżącym roku, a najważniejsze z przedstawianych badań klinicznych koncentrowały się wokół problematyki ostrych zespołów wieńcowych. Największą uwagę przyciągały badania związane z inwazyjnym leczeniem zawału. Badanie CAPITAL-AMI (Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention Versus Thrombolytics Alone in Acute Myocardial Infarction) potwierdziło celowość szerokiego stosowania koronaroplastyki we wczesnej fazie zawału, nawet w przypadku stosowania nowoczesnych leków fibrynolitycznych. 170 pacjentów wysokiego ryzyka (z rozległym zawałem lub(i) niestabilnością hemodynamiczną) kwalifikowano do leczenia trombolitycznego bolusem tenekteplazy (TNK-tPA) w pełnej dawce z wlewem heparyny jako jedynej terapii lub podobnego schematu, po którym następował transfer na koronarografię niezależnie od przebiegu klinicznego. Strategia inwazyjna okazała się bezpieczna (brak istotnej różnicy w ryzyku krwawienia) i skuteczniejsza – wprawdzie różnica w śmiertelności 3,6% vs 2,3% w ramieniu inwazyjnym była nieistotna, ale obserwowano dużo rzadsze występowanie powtórnego zawału lub niestabilnej dławicy: łączony punkt docelowy (zawał/zgon/udar/niestabilna dławica) wystąpił u 21,4% pacjentów leczonych fibrynolitycznie, a jedynie u 9,3% grupy poddanej interwencji. Nowe techniki pierwotnej angioplastyki w zawale serca, z użyciem prowadnika Guardwire zapobiegającego dystalnej embolizacji mikrokrążenia wieńcowego cząstkami skrzepliny oceniano w badaniu EMERALD (Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by Aspiration of Liberated Debris). Mimo potwierdzenia bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w wychwytywaniu materiału zatorowego, w grupie 501 pacjentów nie wykazano absolutnie żadnych korzyści klinicznych ze stosowania dystalnej protekcji krążenia wieńcowego. Podobnie negatywne okazały się wyniki trialu AMIHOT (Acute Myocardial Infarction with HyperOxemic Therapy). Eksperymentalna terapia (system Therox), stosowana u 252 pacjentów z zawałem leczonych pierwotną angioplastyką, polegała na hipersaturacji płynnym tlenem (pozaustrojowo) krwi pacjenta, którą następnie wprowadzano do tętnicy dozawałowej. Punkty docelowe: normalizacja ST, wielkość zawału oceniana scyntygraficznie oraz kurczliwość (echokardiografia kontrastowa). W obserwacji 30-dniowej potwierdzono bezpieczeństwo metody, a śmiertelność w badanej populacji wyniosła zaledwie 0,8%. Zaobserwowano trend w kierunku szybszej normalizacji odcinka ST w grupie leczonej metodą Therox u pacjentów z zawałem ściany przedniej. Nieznane jeszcze wyniki obserwacji trzymiesięcznej przyniosą odpowiedź co do rzeczywistej wartości klinicznej techniki. Inne badanie poświęcone optymalizacji wyników pierwotnej angioplastyki, CASTEMI (Caldaret in ST Elevation Myocardial Infarction), dotyczyło nowego leku (kaldaret), zapobiegającego przeładowaniu niedokrwionych komórek wapniem przez hamowanie wnikania wapnia do komórki przez wymiennik Ca++/Na+ oraz stymulację wychwytu tego jonu do retikulum sarkoplazmatycznego. 387 pacjentów leczonych pierwotną angioplastyką otrzymywało lek w dwudniowym wlewie (dwie różne dawki). ?miertelność była identyczna w 3 ocenianych podgrupach (placebo, niska i wysoka dawka), a korzyści nowy lek wykazał w podgrupie pacjentów z zawałem ściany przedniej i brakiem przepływu w wyjściowej angiografii. Mimo braku różnic w wielkości zawału ocenianego metodą radioizotopową, funkcja lewej komory uległa mniejszemu uszkodzeniu w grupie leczonej aktywnie (mniejsze stężenia enzymów wskaźnikowych martwicy, mniejszy przyrost objętości lewej komory po zawale, 21% różnicy w frakcji wyrzutowej). Skuteczność uzyskała wyższa z badanych dawek, a ponieważ uzyskiwane stężenia leku we krwi były niższe od oczekiwanych, efekt terapeutyczny mógł nadal nie być pełny, a farmakoterapia kardioprotekcyjna wspierająca koronaroplastykę pozostaje interesującym polem dla dalszych badań. Jednym z ważniejszych kroków w rozwoju kardiologii interwencyjnej było wprowadzenie stentów uwalniających leki. Kolejne badania testują ich skuteczność w coraz trudniejszych sytuacjach klinicznych. W badaniu SES-SMART (A randimized comparsion of a Sirolimus-Eluting and an uncoated Stent in the prevention of restenosis in Small coronary ATReries) oceniono skuteczność stentów powlekanych w porównaniu do stentów standardowych w zapobieganiu restenozie po zabiegach koronaroplastyki w zakresie małych naczyń (średnica referencyjna nieprzekraczająca 2,75 mm). Na podstawie dotychczasowych obserwacji stwierdzono, że u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi w małych naczyniach, częściej występują ostre incydenty wieńcowe oraz częściej dochodzi do restenozy po wykonanej koronaroplastyce. Badanie SES-SMART było pierwszym prospektywnym badaniem oceniającym różnice w zapobieganiu restenozie po implantacji stentów powlekanych i niepowlekanych w małych naczyniach. W 8-miesięcznej obserwacji 236 z 257 zakwalifikowanych do badania chorych stwierdzono dramatycznie mniejszy odsetek restenozy w grupie pacjentów, u których implantowano stenty powlekane (9,8% vs 53,1% dla niepowlekanego stentu BX Sonic). Ponadto w grupie tej obserwowano istotnie mniejszą częstość poważnych incydentów naczyniowych (9,3% vs 31%, różnica wynikała ze zmniejszenia ryzyka zawału i powtórnej rewaskularyzacji). Wyniki te wskazują, że stenty rapamycynowe mogą zmienić dotychczasową strategię postępowania u pacjentów ze zmianami w wąskich tętnicach wieńcowych. Badanie DIRECT (Direct Stenting Using the Sirolimus-Eluting Bx Velocity™ Stent: Procedural, Clinical and Angiographic Outcomes Compared to a Predilatation Strategy) oceniało natomiast skuteczność i bezpieczeństwo bezpośredniej implantacji stentów powlekanych. Dotychczas nie stosowano tej techniki przy wszczepianiu stentów powlekanych w obawie przed uszkodzeniem warstwy polimeru uwalniającego lek. Grupę kontrolną tego nierandomizowanego badania stanowili pacjenci z badania SIRIUS, u których implantowano stenty powlekane po uprzedniej koronaroplastyce. Ośmiomiesięczna obserwacja 167 z 225 pacjentów zakwalifikowanych do badania DIRECT wykazała porównywalne wyniki przy stosowaniu techniki implantacji bezpośredniej z poprzedzoną plastyką naczynia. Zaobserwowano natomiast skrócenie czasu zabiegu oraz trend, bez istotności statystycznej, w kierunku zmniejszenia ilości powikłań w czasie jego trwania. Polskich uczestników Kongresu ucieszył krajowy akcent w sesjach „Late Breaking trials” jakim była prezentacja przez prof. Tomasza Siminiaka badania POZNAN (Percutaneous Transvenous Transplantation of Autologous Myoblasts in the Treatment of Postinfarction Heart Failure). Stanowi ono kontynuację zainteresowań Autora regeneracją miokardium autoprzeszczepami komórek macierzystych – autologicznych mioblastów szkieletowych. Badanie I fazy objęło 10 pacjentów z pozawałową niewydolnością serca w klasie NYHA II/III i frakcją wyrzutową >25%, którym podawano komórki macierzyste przezskórnie z użyciem technologii TransAccess, umożliwiającej wstrzyknięcia do mięśnia sercowego ze światła żył wieńcowych pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej. Ze względu na ryzyko arytmii włączano rutynowo amiodaron, o ile pacjent nie był zabezpieczony wszczepionym automatycznym defibrylatorem. Badanie miało charakter fazy I i potwierdziło skuteczność zabiegu u 9/10 pacjentów z obiecującymi wczesnymi wynikami w zakresie funkcji lewej komory. O intensywności badań w zakresie kardiologii interwencyjnej przekonują kolejne innowacje – nowe typy zabiegów to np. przezskórne obliteracje uszka lewego przedsionka, a także… interwencje w niedomykalności zastawki mitralnej! Fascynujące wstępne wyniki badania I fazy – rejestru EVEREST (Endovascular Edge to Edge Mitral Valve Repair Study), wykazały możliwość istotnego zmniejszenia niedomykalności zastawki dwudzielnej przezskórnym zabiegiem polegającym na spięciu środkowej części obu płatków (odpowiednik chirurgicznej plastyki metodą Alfieriego). Skuteczność bezpośrednia zabiegu jest bliska 100%, a u ponad 2/3 pacjentów niedomykalność zmniejszała się z dużej do umiarkowanej. Kardiologia interwencyjna obejmuje zatem coraz szersze kręgi zastosowań, a jej granice możliwości są trudne do przewidzenia.