Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Kobiety mdleją inaczej – komentarz redakcyjny

Autor:
Edward Koźluk
Typ:
Prace oryginalne
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
3
Strona początkowa:
277
Strona końcowa:
278
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
kobiety, omdlenie
Czytaj

Praca Lelonek i wsp. (1) wzbudziła we mnie nutę nostalgiczną i tradycyjnie dla tego ośrodka pobudziła do refleksji. Przed dwoma laty podczas IV Międzynarodowej Konferencji Wspólnej International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology i Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej PTK w Kościelisku, w sesji zorganizowanej z okazji Dnia Kobiet miałem przyjemność wygłaszać referat „Kobiety mdleją inaczej…”. Wtedy to odkryłem, że kobiety różnią się jednak od mężczyzn i to na tyle, że zarówno ich inna fizjologia, jak i inny sposób życia (już widzę te rzesze feministek pragnące mnie zlinczować) wpływają na przyczyny oraz sposób przebiegu omdlenia. Wniosek podsumowujący tamtą prezentację brzmiał „…kobiety mdleją z większym wdziękiem”. Pojawiło się pytanie – „dlaczego?” i padła odruchowa odpowiedź „bo TAK!”. Jako mężczyzna ją zaakceptowałem, ale niepokój w sercu naukowca pozostał. I cóż odkryłem przez te 2 lata? Z sytuacji zarezerwowanych dla kobiet cenna jest obserwacja Kozłowskiego, że 2% omdleń występuje tylko podczas pierwszych dni cyklu miesięcznego. Nasilenie omdleń wazowagalnych obserwuje się w ciąży, okresie poporodowym (szczególnie stresujące mogą być omdlenia matki z dzieckiem na rękach). Kolejny czynnik predysponujący to stres, ale nie jest on przywilejem wyłącznie dla kobiet. Zwraca się również uwagę na omdlenia sytuacyjne, wyzwalane drażnieniem zakończeń bólowych skóry w czasie czesania i tapirowania włosów. W młodszym wieku omdlenie może być wyzwolone drastyczną, niskokaloryczną dietą związaną z dążeniem do szybkiej utraty masy ciała (2). Różnice hormonalne między kobietami i mężczyznami nie dotyczą jedynie hormonów płciowych. Geelen i wsp. wykazali przed i po pionizacji wyższe osoczowe stężenie noradrenaliny u młodych mężczyzn i reniny u starszych mężczyzn w stosunku do kobiet. Nie stwierdzono różnic w stężeniu adrenaliny i wazopresyny (3). Omdlenia nie poprzedzone aurą występują u kobiet znamiennie częściej niż u mężczyzn (34% vs 54%, p<0,05) (4). Sprzyja to kontuzjom i często stanowi pretekst do bardziej agresywnego leczenia (np. stałą stymulacją serca). U pacjentów z omdleniami wskaźniki jakości życia są zbliżone do chorych z niewydolnością serca, przy czym są one istotnie niższe u kobiet niż u mężczyzn (5). Nie zaczynajmy jednak od finału, lecz zacznijmy od diagnostyki… Zauważono, że większą czułość u kobiet posiadają testy pionizacyjne: bierny, z prowokacją adenozyną lub esmololem. Test z nitrogliceryną częściej daje wyniki fałszywie dodatnie, zaś test z wlewem isoproterenolu znamiennie częściej wymaga przerwania z powodu nasilonych objawów niepożądanych leku (2). Będąc przy protokołach testu pionizacyjnego pragnę zwrócić uwagę, że w przypadku testu prowokowanego nitrogliceryną (na jakim opierali się autorzy komentowanej pacy) czułość badania jest mocno uzależniona od czasu trwania fazy biernej. W polskim wieloośrodkowym badaniu na grupie 439 pacjentów stwierdziliśmy, że czułość testu biernego 60 min wynosi 36%, testu wg protokołu włoskiego (20 min fazy biernej + 20 min po podaniu nitrogliceryny) 58%, przy fazie biernej 30 min 51%, zaś 45 min 80% (p<0,003 względem 20 min fazy biernej) (6, 7). Autorzy wykorzystują wariant włoski, który jest najmniej czasochłonny i czuły. Nie jest to jednak ograniczeniem metody, gdyż jest to jeden z protokołów sugerowanych przeze standardy ESC (8). Jako zaletę pracy należy podać jednolitość protokołu, co nie jest częste w opracowaniach dotyczących wyników testów pionizacyjnych. Porównując jednak wyniki z innymi badaniami należy uwzględniać rodzaj protokołu. Zwłaszcza, że rozbieżność wyników jest na tyle duża, że może wprowadzić wiele zamieszania.. Baron-Esquivias i wsp. (9) w grupie 1661 pacjentów nie znaleźli istotnych różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami. Czułość testu biernego u mężczyzn i kobiet wyniosła odpowiednio 23,2 i 25,7%, z isoproterenolem 58% i 49,3%, z nitrogliceryną wg protokołu włoskiego 50,5% i 60,8%. Również McGavigan i Hood (10) nie stwierdzili różnic w częstości i typie reakcji wazowagalnej w grupie 665 kolejnych biernych testów pionizacyjnych wg protokołu Westminsterskiego. Brignole zaobserwował częstsze występowanie u kobiet reakcji dysautonomicznej, typu 1 i 3, zaś u mężczyzn częściej występował typ kardiodepresyjny. W naszym materiale, w grupie 266 chorych (160 K w wieku 33±5 lat i 106 M w wieku 38±17 lat) u mężczyzn częściej obserwowano reakcję kardiodepresyjną niż u kobiet (25% vs 16%). Reakcja wazodepresyjna częściej występowała u kobiet (6% vs 2%) (p=0,027). Dużą wartością komentowanej pracy jest wykazanie zmienności reakcji wazowagalnej u kobiet w zależności od ich wieku. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa z wiekiem zwiększa się składowa naczyniowa reakcji odruchowej, w prezentowanej grupie silniej zaznaczona u kobiet. Kwestia wieku została na tyle wyczerpująco przedyskutowana w materiale oryginalnym, że nie wypada czytelników zanudzać rozbudowanym komentarzem. Jako uzupełnienie – kwestia omdleń to nie tylko reakcje wazowagalne. Kobiety mają również większą skłonność do zaburzeń repolaryzacji (wrodzone i jatrogenne zespoły wydłużonego QT i wtórne do nich zaburzenia rytmu) (12). U mężczyzn z omdleniami częściej spotyka się obniżoną frakcję wyrzutową, dodatnie późne potencjały i omdlenia kardiogenne, co wiąże się z większym ryzykiem nawrotu i nagłego zgonu (głównie za sprawą choroby wieńcowej) (4). Stwierdzono również, że mężczyźni mają wyjściowo słabsze właściwości układu przewodzącego (okres refrakcji i czas przewodzenia przez łącze p-k, dłuższy jego okres refrakcji), mają zatem mniejszą rezerwę przy wystąpieniu zaburzeń przewodzenia (13).