Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Sprawozdanie z „Heart Failure Update 2004”. Wrocław, 12-15.06.2004

Autor:
Łukasz Figiel, Tomasz Jeżewski
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
3
Strona początkowa:
371
Strona końcowa:
373
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Sprawozdanie z „Heart Failure Update 2004”
Czytaj

W dniach 12-15 czerwca 2004 r. odbył się we Wrocławiu Kongres „Heart Failure Update 2004” (HFU) organizowany przez Grupę Roboczą ds. Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wybór Wrocławia, stolicy Górnego ?ląska, na miejsce tak prestiżowego międzynarodowego spotkania gromadzącego setki lekarzy i naukowców z całej Europy i nie tylko stanowi niepodważalny dowód uznania dla dorobku polskich lekarzy ze strony jednoczącej się „kardiologicznej” Europy. W Kongresie, który trwał 4 dni, wzięło udział około 1500 uczestników; odbyło się kilkadziesiąt wykładów, sympozjów oraz sesji satelitarnych. W sesjach posterowych przedstawiono ponad 600 prac. Miejscem obrad była Hala Ludowa, która na kilka dni zamieniła się w centrum konferencyjno-wystawowe (swoje wyroby/produkty prezentowało kilkadziesiąt firm medycznych specjalizujących się w branży kardiologicznej). Oficjalnym językiem Kongresu był język angielski. Tematyka HFU obejmowała wszystkie węzłowe problemy związane z rozpoznawaniem, diagnostyką i leczeniem niewydolności serca (NS) i chorób jej towarzyszących. Oprócz „klasycznych” zagadnień jak np. patofizjologia i leczenie ostrej i przewlekłej NS, wpływ aktywacji neurohumoralnej na NS, zastosowanie markerów biochemicznych, różnice w diagnostyce i leczeniu niewydolności skurczowej i rozkurczowej dyskutowano m.in. na temat zastosowania komórek macierzystych w leczeniu NS, możliwości, jakie niesie ze sobą terapia resynchronizacyjna, roli i znaczenia czynników zapalnych a także mechanizmów działań nowych leków wprowadzanych do leczenia NS. Oficjalne otwarcie Kongresu miało miejsce w sobotni wieczór 12 czerwca. Uczestników i zaproszonych gości powitali w imieniu Komitetu Naukowego profesorowie Witold Rużyłło oraz Piotr Ponikowski. Jako Prezydent – Elekt Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego głos zabrał także prof. Michał Tendera. Wykład inauguracyjny wygłosił prof. Karl Swedberg (Gothenburg, Szwecja). Sam jego tytuł „From Hippocrates to Hypotheses-2000 years of discovery and failure” uświadomił słuchaczom jak starym, a mimo to wciąż sprawiającym olbrzymie trudności diagnostyczno-terapeutyczne problemem jest NS. Zarazem jednak dopiero od niedawna zaczynamy rozumieć (odkrywając wciąż nowe) mechanizmy leżące u podstaw tej choroby, co pozwala z coraz większym optymizmem patrzeć na potencjalne możliwości jej diagnostyki i skutecznego leczenia. Wśród wielu wykładów i sympozjów niektóre cieszyły się szczególnym zainteresowaniem. Przykładem może być np. satelitarne sympozjum poświęcone selektywnym antagonistom aldosteronu „Role of selective aldosteron blockade in evolving post-MI heart failure treatment”. Profesor Barry Massie (San Francisco, USA) w swym wykładzie poświęconym roli i znaczeniu eplerenonu, selektywnego antagonisty aldosteronu („Lessons from EPHESUS”) uwypuklił znaczenie mechanizmów związanych z nadmierną syntezą i odkładaniem się kolagenu w mięśniu sercowym prowadzącym do przebudowy i w konsekwencji rozwoju NS. Jednocześnie podkreślił, że wskutek istnienia wielu, nie tylko zależnych od enzymu konwertującego angiotensynę szlaków metabolicznych, promujących wzrost produkcji kolagenu w uszkodzonym mięśniu sercowym stosowanie samych tylko inhibitorów konwertazy, czy nawet ich skojarzenie z antagonistami receptorów dla angiotensyny nie pozwala na dostateczne zahamowanie produkcji aldosteronu. Dlatego właśnie dodawanie do standardowej terapii niewydolności serca eplerenonu (i to już w stadium dysfunkcji mięśnia sercowego, zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej) pozwala na dodatkowe zmniejszenie śmiertelności. Prof. Willem Remme (Rotterdam) analizując wyniki zarówno badania RALES ze spironolaktonem, a zwłaszcza EPHESUS z eplerenonem zwrócił szczególną uwagę na bezpieczeństwo tego typu terapii zwłaszcza w kontekście hiperkaliemii przypominając, że w badaniu EPHESUS stężenie potasu powyżej 6 mmol/L zaobserwowano jedynie u 1,6% pacjentów, przy czym w całej badanej grupie nastąpił jeden zgon związany z hiperkaliemią u chorych przyjmujących eplerenon i także jeden w populacji przyjmującej placebo. Dodatkowo, eplerenon skutecznie chronił przed rozwojem hipokaliemii. Wreszcie prof. Marvin Kostam (Boston, USA) w swym wykładzie „A New Paradigm in Heart Failure Treatment” podkreślił, że wyniki badań dotyczących selektywnych inhibitorów syntezy aldosteronu sytuują tą grupę leków w standardzie terapeutycznym u pacjentów z dużym ryzykiem rozwinięcia się pozawałowej niewydolności serca. Dużym zainteresowaniem cieszyła się sesja poświęcona zapaleniu jako mechanizmowi patofizjologicznemu prowadzącemu do rozwoju niewydolności serca oraz znaczeniu prozapalnych cytokin i immunomodulatorów w diagnostyce i leczeniu niewydolności. Na pytanie sformułowane jako myśl przewodnia sesji „ Is the concept still alive?” odpowiedziało pozytywnie wielu „obrońców” terapii antycytokinowej. Dr Stefan Anker (Londyn) w swym wykładzie „Anticytokine therapy is far from dead-it’s just starting” zwrócił uwagę na fakt, iż rozczarowujące wyniki np. badania RECOVER z etanerceptem mogły wynikać głównie z nieodpowiedniej, zbyt wysokiej dawki leku. W grupie pacjentów, którym podawano najmniejsze dawki etanerceptu zanotowano 30% redukcję śmiertelności. Dr Anker przedstawił także założenia toczącego się właśnie projektu badawczego pod akronimem ACCLAIM. W badaniu tym nie używa się leku, lecz specjalne urządzenie przypominające nieco aparaturę do dializoterapii, które pozwala na wyindukowanie we krwi pacjenta stresu oksydacyjnego nasilającego zjawisko apoptozy, a przez to nasilać tkankową odpowiedź przeciwzapalną ze strony organizmu chorego. Jak zawsze dużą, momentami nawet dość gorącą, dyskusję wywołała sesja poświęcona kontrowersjom farmakologicznego leczenia NS. W kontekście ogłoszonego rok temu badania COMET, które porównywało skuteczność leczenia karwedilolem vs. metoprololem interesująca była dyskusja na temat efektu klasy w grupie beta-adrenolityków. Dr Waagstein, jeden z pionierów wprowadzania tej grupy leków do leczenia NS, nie zgodził się ze stanowiskiem wypływającym z badania COMET, że to właśnie karwedilolowi należy się palma pierwszeństwa, jeśli chodzi o leczenie niewydolności. Przypomniał, że w tym badaniu porównywano skuteczność karwedilolu wobec metoprololu, ale nie w formie bursztynianu o przedłużonym czasie działania (a w takiej właśnie formie był on oceniany w badaniu MERIT), lecz w formie winianu, który nie posiada specyficznych farmakokinetycznych właściwości kontrolowanego powolnego uwalniania. Dr Waagstein podkreślił również, że to w badaniu MERIT osiągnięto większą redukcję częstości serca (ok. 13,8/min) niż podczas stosowania karwedilolu w COMET (odpowiednio 13,3/min). Dodatkowo, gdy COMET wykazał przewagę karwedilolu w zmniejszeniu rocznej śmiertelności wobec bursztynianu metoprololu (8,3% vs 10%) to w badaniu MERIT ta śmiertelność była jeszcze mniejsza (odpowiednio 7,2%, przy zbliżonej populacji pacjentów). Jednocześnie pacjenci z ciężką postacią NS mieli – w „klasycznych” badaniach niewydolnościowych (CIBIS II z bisoprololem, MERIT z metoprololem SR, COPERNICUS z karwedilolem) podobną redukcję zarówno śmiertelności jak i hospitalizacji. Broniąc pozycji karwedilolu badacze COMET zwracali uwagę na to jest on przedstawicielem beta-adrenolityków III generacji, i nie wpływa na uwalnianie norepinefryny (co powoduje metoprolol). Według badaczy COMET wykazano istotne różnice w skuteczności porównywanych leków, jednocześnie zwracając uwagę badaczy na prawdopodobne znaczenie samej formuły leku (dla metoprololu wyższą skuteczność bursztynianu niż winianu). Podsumowaniem ich stanowiska może być opinia wygłoszona przez dr Johna Clelanda – „For me, COMET does show that carvedilol is the beta-beta blocker of choice. Yes, there is room for doubt, but that doubt is small”. Bardzo wiele miejsca poświęcono podczas Kongresu roli i znaczeniu markerów biochemicznych w niewydolności serca, w tym zwłaszcza peptydowi natriuretycznemu typu B. W sesji zatytułowanej „Kliniczne wartości oznaczania NT-pro BNP w podejmowaniu decyzji diagnostyczno-terapeutycznych u pacjentów z niewydolnością serca” Prof. Piotr Ponikowski przedstawił referat na temat użyteczności oznaczeń NT-pro BNP pacjentów porównaniu z echokardiografią, zaś dr Antonio Bayes-Genis (Barcelona, Hiszpania) prognostyczną wartość tego typu oznaczeń u pacjentów z niewydolnością oddechową diagnozowanych w warunkach Izby Przyjęć. Przytoczone wyniki badań jednoznacznie wskazują na dużą wartość kliniczno-diagnostyczno-terapeutyczną, jaką wnoszą oznaczenia BNP, zwłaszcza w kontekście różnicowania dekompensacji oddechowej u pacjenta, oraz w kontekście dużych kosztów i niewystarczającej wciąż dostępności echokardiografii. Także wiele prac prezentowanych w sesji plakatowej dotyczyło zagadnień związanych z peptydami natriuretycznymi. Correll i wsp. (Frederiksberg, Dania) badając populację 184 pacjentów ze skurczową NS stwierdził, że poziomy Nt-pro BNP były wyższe pacjentów podgrupie z występującym migotaniem przedsionków niż w tej z zachowanym rytmem zatokowym. Tym samym BNP mogłoby stać niezależnym predyktorem wystąpienia migotania przedsionków u pacjentów ze skurczową NS. M. Fela i wsp. (Cuneo, Włochy) badając grupę 245 pacjentów (w tym 154 mężczyzn) nie stwierdzili wpływu płci i wieku badanych na stężenia BNP, zaś grupa polskich badaczy (Grzybowski i wsp., Warszawa) oceniając zarówno subpopulację pacjentów z poziomami BNP powyżej, jak i poniżej 100 pg/mL stwierdziła, że nawet w grupie z BNP poniżej progu odcięcia można było w badaniach dodatkowych wykazać obecność dysfunkcji skurczowej mięśnia sercowego, co było przyczynkiem do ponownego rozważenia na temat wartości BNP upoważniającej do rozpoznania NS. Jak zawsze, dużym zainteresowaniem cieszyła się sesja „Last Breaking Trials”. Obserwacyjne badanie COLA II (Carvedilol well tolerated in elderly heart-failure patients) było dedykowane pacjentom w wieku powyżej 70 r.ż przyjmującym w trakcie ponad sześciomiesięcznej obserwacji karwedilol w dawce przynajmniej 12,5 mg/d przez co najmniej trzy miesiące. Populację pacjentów podzielono – w zależności od wieku – na 3 grupy: 70--74, 75-79, 80 lat i powyżej. 80% badanych tolerowało terapię karwedilolem (w kolejnych przedziałach wiekowych tolerancja się nieco zmniejszała, wynosząc odpowiednio 84,3% w pierwszej grupie i 76,8% dla pozostałej liczby pacjentów). Dodatkowo badacze zaobserwowali dobrą tolerancję tego leku w podgrupie pacjentów z cukrzycą. Konkluzją wystąpienia było stwierdzenie, iż COLA II upewnia lekarzy prowadzących, że stosowanie beta-adrenolityków w grupie starszych pacjentów z NS jest dobrze tolerowane. Dokonując reanalizy badania CHARM prof. Swedberg upewnił zebranych, że pełna dawka kandesartanu (ok. 40 mg/d) daje podobne zmniejszenie rocznej śmiertelności, co inne akceptowane powszechnie formy leczenia farmakologicznego – 33-procentowe zmniejszenie śmiertelności w grupie CHARM-Added i CHARM-Alternative podobne do obserwowanych w badaniu z metoprololem (34-procentowa redukcja śmiertelności), i większe niż w badaniu SOLVD z enalaprilem (23-procentowe zmniejszenie śmiertelności). Bardzo ciekawą, momentami nawet gorącą dyskusję wywołało badanie BETACAR, będące wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem klinicznym porównującym betaxolol z karwedilolem. 255 pacjentów z niewydolnością serca w II lub III klasie hemodynamicznej wg NYHA otrzymywało 20 mg/d betaxololu lub 25 mg karwedilolu/2 razy dziennie. Wykazano, że zarówno frakcja wyrzutowa (zwiększająca się w trakcie kuracji lekiem, odpowiednio o 12% w przypadku betaxololu i 13% dla karwedilolu), jak i częstość serca (redukcja o 13 uderzeń/min w obu grupach) były podobne w obu badanych grupach. W trakcie debaty nad wynikami BETACAR krytykowano fakt wyciągania zbyt daleko idących wniosków klinicznych na podstawie badania, w którym jako pierwotny punkt końcowy przyjęto tak zmienny i zależny od badającego parametr, jakim jest frakcja wyrzutowa. Zapewne dla obiektywnego rozstrzygnięcia kwestii równej przydatności obu beta-adrenolityków potrzebne będzie badanie z twardymi punktami końcowymi. Podsumowując tegoroczny HFU należy przede wszystkim pogratulować Komitetowi Organizacyjnemu bardzo sprawnej organizacji tak prestiżowego wydarzenia kardiologicznego. Uczestnicy HFU mogli z pewnością być zadowoleni z bardzo bogatego programu naukowego, wykorzystania pełnej gamy technicznych możliwości prezentacji multimedialnych oraz przekazów satelitarnych. Mamy nadzieje, że władze ESC zauważyły i doceniły naszą polską serdeczność i gościnność oraz że pozytywne doświadczenia z tegorocznego HFU zaowocują możliwością organizacji kolejnych tak ważnych konferencji w naszym kraju w najbliższych latach.