Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Wyniki najnowszych badań klinicznych - sprawozdanie z Sesji Naukowej „Hot Line” Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Monachium, 2004 r.

Autor:
Paulina Wejner-Mik, Jarosław D. Kasprzak
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2004
Tom:
6
Numer:
4
Strona początkowa:
471
Strona końcowa:
473
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Wyniki najnowszych badań klinicznych – sprawozdanie z Sesji Naukowej „Hot Line” Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Monachium, 2004 r.

Tegoroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego odbył się w Monachium, gromadząc ponad 19 tysięcy uczestników. Jak co roku spotkanie to obfitowało w wiele istotnych klinicznie i ciekawych wyników badań i doniesień naukowych, lecz dla polskich uczestników wyjątkowym jego elementem było przejęcie przez Prof. Michała Tenderę obowiązków Prezydenta Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Podobnie jak w poprzednich latach, do najbardziej interesujących dla klinicystów należały sesje naukowe „Hot Line”, prezentujące najnowsze, dotąd niepublikowane, wyniki badań klinicznych. Bardzo ważnym badaniem epidemiologicznym, prowadzonym w 52 krajach, było badanie INTER-HEART (A Global Case-Control Study of Risk Factor for Acute Myocardial Infarction). Jego celem było określenie związku między czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca a wystąpieniem ostrego zawału mięśnia sercowego w różnych populacjach na całej kuli ziemskiej. Dane dotyczące czynników demograficznych, statusu społeczno-ekonomicznego, stylu życia, obciążeń genetycznych i dotychczasowych schorzeń, zebrano w standaryzowanych kwestionariuszach od ponad 27 000 pacjentów. Pobierano także krew do analizy biochemicznej. Po raz pierwszy w tak dużej i różnorodnej grupie pacjentów zidentyfikowano 6 łatwych do rozpoznania wskaźników ryzyka: nikotynizm, dyslipidemię (określaną jako stosunek apolipoprotein B/A1), nadciśnienie, cukrzycę, otyłość brzuszną (w przeciwieństwie do zwiększonego BMI) i stres psychospołeczny. Wymienione czynniki przy braku działających ochronnie: diety z codziennym spożyciem świeżych warzyw i owoców, umiarkowanego spożycia alkoholu oraz aktywności fizycznej – odpowiadają za ponad 90% ryzyka wystąpienia pierwszego zawału serca na całej kuli ziemskiej i u obydwu płci (przy czym 2/3 ryzyka wiąże się z paleniem i dyslipidemią). Wyniki wskazują, że czynniki socjo-psychologiczne w znacznej mierze przyczyniają się do zwiększenia ryzyka wystąpienia zawału serca, niezależnie od płci, wieku i regionu geograficznego – poziom ryzyka był w tym przypadku podobny jak dla ryzyka związanego z nadciśnieniem i otyłością typu brzusznego. W badaniu INTER-HEART sprecyzowano też rolę palenia tytoniu (groźnego w dowolnej postaci); wykazało ono, że już wypalanie 1-5 papierosów dziennie zwiększa ryzyko wystąpienia zawału o 38% a zależność ryzyka od intensywności palenia jest liniowa, do ponad dziewięciokrotnego wzrostu ryzyka przy paleniu 40 papierosów dziennie. Interesujące są obserwacje dotyczące stresu – ciągły stres związany z pracą wiązał się z dwukrotnie większym ryzykiem w porównaniu do grupy kontrolnej. Największe zagrożenie niósł stres związany z kłopotami finansowymi, konfliktami wewnątrzrodzinnymi, podczas gdy utrata pracy i zgon małżonka wiązał się z nieco mniejszym ryzykiem. INTER-HEART jest niezwykle istotnym dla praktyki badaniem, potwierdzającym celowość promowania strategii prewencji opartych na współczesnej wiedzy epidemiologicznej. Lekiem, który może zmienić oblicze prewencji kardiologicznej jest oceniany w trialu RIO-Europe (Rimonabant in Obesity-Europe) rimonabant, stosowany w dawce 5 i 20 mg dziennie przez okres 2 lat u pacjentów z nadwagą lub otyłych, przy jednoczesnym zmniejszeniu dziennej podaży energetycznej o 600 kcal. Lek należy do nowej grupy terapeutycznej (wybiórczy bloker receptora kanabinoidowego typu 1). Zgodnie z wynikami wcześniej prowadzonej, rocznej obserwacji (RIO-Lipids), rimonabant wspomagał zmniejszenie masy ciała, korygował parametry zespołu polimetabolicznego związanego z nadwagą (poprawa profilu lipidowego i glikemii). Wyniki trwającego 2 lata badania RIO-Europe, przy stosowaniu rimonabantu w dawce 20 i 5 mg, wykazały odpowiednio istotny spadek masy ciała o 6,6 kg (ł10%) i 3,4 kg (ł5% wyjściowej wagi) przy 1,8-kilogramowego spadku u osób przyjmujących placebo. Tak więc terapia rimonabantem okazała się skuteczna, a odsetek odnotowanych działań niepożądanych (głównie zaburzenia neuropsychiatryczne i jelitowe) był taki sam, jak w grupie placebo. Prewencji wtórnej dotyczyła kolejna grupa przedstawionych badań. Wyniki ACES (Azithromycin in Coronary Events Study) i PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) ostatecznie rozwiały nadzieje co do skuteczności antybiotykoterapii u chorych z miażdżycą układu sercowo-naczyniowego – żadne z nich nie wykazało wpływu leczenia przeciwbakteryjnego na zmniejszenie ryzyka powikłań krążeniowych. Głównym celem PROVE IT (TIMI 22) było porównanie wysokich i umiarkowanych dawek terapii hipolipemizującej – pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym przydzielano do prawastatyny w dawce 40 mg/dzień lub atorwastatyny w dawce 80 mg/dzień przez okres 1,6 roku; dodatkowo równolegle w schemacie randomizacji 2×2 przeprowadzano ocenę gatifloksacyny (przeciwbakteryjny chinolon) stosowanego w celu eliminacji Chlamydia pneumoniae jako potencjalnego czynnika ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Po 30-miesięcznym okresie obserwacji zauważono jedynie nieistotny trend zmniejszenia śmiertelności całkowitej w grupie z gatifloksacyną, przy znacznie lepszej ochronie przed powikłaniami krążeniowymi w grupie otrzymującej wysokie dawki statyn. Podobną koncepcję zrealizowano w badaniu ACES, oceniającym leczenie azitromycyną (doustnie 600 mg tygodniowo, przez rok) u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową poddanych standardowej farmakoterapii. Po 4 latach obserwacji nie odnotowano żadnej różnicy w występowaniu powikłań krążeniowych w grupie leczonej aktywnie i w grupie z placebo (22,3% vs 22,4%). Tak więc nawet długoterminowe leczenie antybiotykami nie zmniejsza ryzyka pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych, korzyści przynosi jedynie wypróbowana już prewencja wtórna lekami przeciwpłytkowymi, beta-adrenolitykami, inhibitorami konwertazy angiotensyny i lekami hipolipemizującymi stosowanymi w wysokich dawkach, także przy celach terapeutycznych ustalanych bardziej agresywnie niż do tej pory. Zagadnienia tego dotyczyło również badanie A to Z – Aggrastat to Zocor (TIMI 21). A to Z jest międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Faza „A” (Aggrastat) ma na celu ocenę stosowania heparyny niskocząsteczowej versus niefrakcjonowanej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, którzy otrzymali tirofiban i aspirnę. Prezentowane w Monachium wyniki fazy „Z” miały dać odpowiedź, czy stosowanie agresywnych dawek statyn jest korzystniejsze od zachowawczych niskich dawek. 4497 chorych po ostrym zespole wieńcowym (z uniesieniem odcinka ST bądź bez) z 1 dodatkowym czynnikiem ryzyka i całkowitym cholesterolem Ł250 mg/dL, w 44% leczonych metodą przezskórnej angioplastyki podzielono na dwie grupy. Pierwsza z nich otrzymywała placebo przez 4 miesiące, następnie simwastatynę w dawce 20 mg/dzień – „strategia zachowawcza”. Grupa „agresywnego leczenia” dostawała od pierwszych dób hospitalizacji 40 mg dziennie simwastatyny przez 30 dni, następnie 80 mg/dzień. Ponadto chorzy otrzymywali standardowo: aspirynę, beta-adrenolityk, inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker receptora angiotensyny. Leczenie inicjowano około 3 doby od początku ostrego zespołu wieńcowego. Po 24 miesiącach obserwacji odnotowano jednak nieistotnie wyższą częstość (p=0,14, 16,7%) powikłań krążeniowych w grupie leczonej mało intensywnie w porównaniu z grupą otrzymującą 40/80 mg simwastatyny (14,4%). W okresie do 4 miesiąca nie obserwowano jednak różnicy w śmiertelności i częstości ponownego zawału, natomiast różnicę taką wykazano dla okresu 4-24 miesiące od włączenia: 9,3% powikłań krążeniowych w „grupie zachowawczej” vs 6,8% w grupie „agresywnego leczenia”, które chroniło także przed występowaniem zastoinowej niewydolności krążenia: 5% vs 3,7%. Grupa leczona agresywnie miała niższą śmiertelność sercowo-naczyniową (4,1% vs 5,4%). W grupie leczonej wysokimi dawkami obserwowano jednak podwyższone ryzyko wystąpienia miopatii. Brak wczesnego efektu leczenia agresywnego nie jest łatwy do wytłumaczenia, jako możliwe powody należy uznać charakter grupy (bardzo wczesne leczenie chorych o wysokim poziomie niestabilności blaszki miażdżycowej, szerokie wczesne stosowanie antagonistów GpIIb/IIIa, brak różnic między grupami w stężeniach CRP), a wreszcie – niedostateczną siłę statystyczną badania. Podobne założenia miało badanie PRINCESS – Prevention of Ischemic Events by Early Treatment of Cerivastatin Study, w którym oceniano bardzo wczesne włączanie terapii statynami, wprowadzanej wcześniej niż w innych badaniach o podobnych założeniach – w ciągu 48 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. 3605 chorych otrzymywało ceriwastatynę (0,4 mg/dzień) lub placebo przez 3 miesiące. Po tym okresie wszyscy przyjmowali ceriwastatynę w dawce 0,4 lub 0,8 mg/dzień. Dane obliczone dla 4,5 miesięcy leczenia wykazały trend w kierunku korzyści z wczesnego leczenia ceriwastatyną, szczególnie prewencji nawrotów niedokrwienia mięśnia sercowego (p=0,05). Badanie zostało jednak przerwane, gdy producent wycofał lek z rynku i dalsza obserwacja nie mogła być kontynuowana – zaobserwowano jednak korzystne trendy zmniejszenia częstości występowania powikłań krążeniowych (zgon sercowy, ponowny zawał mięśnia sercowego, niestabilna dusznica, niewydolność serca) związany ze wcześnie rozpoczętym leczeniem ceriwastatyną. Badanie ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) miało potwierdzić hipotezę, że wczesne inwazyjne postępowanie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST jest korzystniejsze od planowego zabiegu przezskórnego. Do ICTUS włączono pacjentów w czasie do 24 godzin od początku niestabilnego przebiegu choroby, z podwyższoną troponiną T. Wszyscy (1201 chorych) otrzymywali aspirynę, enoksaparynę, klopidogrel i statyny, i byli przydzieleni do wczesnego lub planowego postępowania inwazyjnego. Po rocznym okresie obserwacji nieoczekiwanie okazało się, że wczesne postępowanie inwazyjne nie jest metodą korzystniejszą od zabiegu planowego wykonywanego w oparciu o typowe wskazania kliniczne (odnotowano 73% rewaskularyzacji w pierwszej grupie vs 47% w drugiej grupie). W trakcie rocznego okresu obserwacji, powikłania krążeniowe (zgon, zawał mięśnia sercowego, niestabilny przebieg choroby wieńcowej) w grupie leczonej wczesnym postępowaniem zabiegowym, wystąpiły u 21,7% chorych, podobnie często jak w ramieniu planowej angioplastyki – 20,4%. Alternatywą dla klopidogrelu stosowanego po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu może stać się nowa pochodna tienopirydyny – prasugrel. W przedklinicznej fazie badania prasugrel wykazywał szybszy początek i większą siłę działania od klopidogrelu. Ocena bezpieczeństwa i skuteczności stosowania prasugrelu była przedmiotem badania JUMBO-TIMI 26 (The Joint Utilisation of Medications to Block Platelets Optimally). Włączono 904 pacjentów po pierwotnej lub planowej angioplastyce przydzielając ich do grupy, w której podawano standardowo klopidogrel lub do grupy leczonej prasugrelem w dwóch różnych dawkach nasycających (40 lub 60 mg) i trzech różnych podtrzymujących (7,5, 10 i 15 mg/dzień) przez 30 dni. Po tym okresie nie wykazano istotnej różnicy w występowaniu krwawień, ale odnotowano trend ku zmniejszeniu częstości w grupie prasugrelu (istotna różnica w zakresie konieczności ponownej rewaskularyzacji). Wyniki badania dowodzą, że nowy, tienopirydynowy antagonista receptora P2Y12 – prasugrel – przedstawia nową możliwość skutecznej i bezpiecznej terapii u pacjentów po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu, a dalszych badań wymaga obserwowany mniejszy odsetek występowania powikłań niedokrwiennych podczas leczenia prasugrelem. Pierwszym badaniem, w którym stosowano leczenie immunosupresyjne jako prewencję restenozy w stencie było IMPRESS-2 (Immunosuppressive Oral Prednisone After Percutaneous Interventions in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease). Włączano pacjentów poddawanych koronaroplastyce z implantacją stentu, którzy mieli poziom białka C-reaktywnego >0,5 mg/dl. Otrzymywali oni prednizon (w dawce 1 mg/kg przez pierwsze 10 dni, następnie 0,5 mg/kg przez następne 20 dni i 0,25 mg/kg przez kolejne 15 dni) lub placebo. Obie grupy przyjmowały jednocześnie pantoprazol (40 mg/dzień). Po 6-miesięcznej kontrolnej koronarografii wykazano istotne zmniejszenie częstości angiograficznej restenozy po 6 miesiącach (7 vs 27%) oraz w 18-miesięcznej obserwacji – powtórnych rewaskularyzacji (7% vs 27%) i powikłań krążeniowych (5 vs 35%) w grupie leczonej prednizonem w porównaniu do grupy otrzymującej placebo: przy nielicznych objawach niepożądanych terapii sterydowej (bóle brzucha, nadciśnienie). Nowa, badana metoda leczenia okazała się więc bezpieczna i stanie się być może alternatywą stentów powlekanych. Wyniki leczenia pacjentów z restenozą w stencie wewnątrzwieńcowym pozostają nadal niezadowalające w związku z wysokim ryzykiem kolejnej restenozy. Stenty uwalniające leki przeciwmitotyczne z racji wysokich kosztów są skuteczne, lecz kosztowne. W trialu OSIRIS (Oral Sirolimus to Inhibit Recurrent In-stent Restenosis Trial) badano, czy krótkoterminowe doustne stosowanie sirolimusu chroni przed kolejną restenozą w stentach implantowanych do naczyń wieńcowych. Pacjentom z udokumentowaną restenozą w stencie podawano rapamycynę (w wysokiej lub standardowej dawce) lub placebo. Standardowe dawkowanie rapamycyny rozumiano jako 6 mg/dzień w dzień przed planowaną angioplastyką, następnie 2 mg w dzień zabiegu oraz 1 tydzień po nim. W ramieniu wysokiej dawki rapamycyny pacjenci otrzymywali 12 mg dwa dni przed angioplastyką, 8 mg dzień przed i 4 mg w dniu zabiegu oraz 2 mg dziennie przez tydzień po zabiegu na naczyniach wieńcowych. Terapia była dobrze tolerowana, leczenie z powodu objawów ubocznych (nudności, wymioty, biegunka, wysypka) przerwano u 1 pacjenta z grupy placebo, u 3 z grupy standardowej dawki rapamycyny i u 4 z grupy wysokiej dawki. Po roku obserwacji odnotowano istotne – 48-procentowe zmniejszenie wystąpienia ponownej restenozy w grupie leczonej aktywnie w porównaniu do placebo (przy czym prawie dwukrotnie lepszy efekt w grupie wysokiej dawki). Zachęcające wyniki tego badania stwarzają nowe możliwości postępowania w tak trudnym problemie, jakim jest restenoza w stencie. Podobną skuteczność rapamycyny w 30-dniowym protokole wykazały 2 badania dotyczące stentowania pierwotnych zwężeń tętnic wieńcowych (nie restenotycznych) – pochodzące z Włoch i Argentyny (ORAR: Oral Rapamycin in Prevention of Angiographic Restenosis). W badaniu ISAR-DESIRE (Drug-Eluting Stents for In-Stent Restenosis) porównano natomiast wyniki stosowania stentów powlekanych sirolimusem (stent Cypher), lub paklitakselem (stent Taxus) i plastyki balonem (POBA) u pacjentów z restenozą w stencie. Do każdego z 3 ramion trialu włączono po 100 chorych. Po 9-miesięcznym okresie obserwacji nie odnotowano różnicy w śmiertelności ani częstości występowania zawałów mięśnia sercowego między trzema grupami. Obserwowano rzadsze występowanie angiograficznej restenozy w 6 miesięcy po zabiegu z użyciem stentów Cypher i Taxus (14% i 22%, p=NS) niż po POBA (33%). Wykazano również istotniejsze zmniejszenie częstości ponownej angioplastyki w ramieniu ze stentem Cypher (8%) niż przy użyciu stentu Taxus (19%), co odpowiada 76% vs 42% zmniejszenia częstości nawrotu w porównaniu do POBA (33%). Zachęcające okazały się wyniki badania CHARM Low LVEF (Candesartan in Heart Failure–Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Low Left Ventricular Ejection Fraction Trials), w którym dołączenie kandesartanu do standardowej terapii u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową zmniejszało śmiertelność i częstość hospitalizacji. Do badania włączono 4576 pacjentów będących w II-IV klasie niewydolności serca wg HYHA, z frakcją wyrzutową Ł40%; 2289 otrzymywało kandesartan, 2287 – placebo. 40-miesięczny okres terapii kandesartanem wykazał istotne zmniejszenie śmiertelności z powodów kardiologicznych (18%) i hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów niewydolności (24%). Na podstawie wyników CHARM Low LVEF (stanowiącego planowaną subanalizę serii badań CHARM) można wnioskować, że dołączenie kandesartanu do standardowej terapii niewydolności serca istotnie poprawia rokowanie u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową. SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) jest pierwszym badaniem dotyczącym leczenia niewydolności serca beta-adrenolitykiem w grupie osób starszych. Badanym lekiem był nebiwolol – długodziałający, wysoce wybiórczy beta-adrenolityk o właściwościach naczyniorozszerzających. Kryteriami włączenia do badania był wiek ł70 lat – średnio 76 lat – zdiagnozowana wcześniej przewlekła niewydolność serca i frakcja wyrzutowa lewej komory Ł35%. Poza standardową terapią niewydolności serca (z wyłączeniem beta-adrenolityka) pacjenci otrzymywali nebiwolol (początkowa dawka 1,25 mg/dzień, zwiększana przez 16 tygodni do 2, 5 lub 10 mg) lub placebo. Po 40 miesiącach obserwacji wykazano istotne, 14-procentowe zmniejszenie częstości głównych punktów końcowych: śmiertelności całkowitej i zaostrzeń objawów niewydolności wymagających hospitalizacji (p=0,039). Wyniki SENIORS zachęcają do stosowania beta-adrenolityków u wszystkich pacjentów z dysfunkcją lewokomorową, jakkolwiek zaobserwowane korzyści w omawianej grupie wiekowej były mniejsze od uzyskiwanych w młodszych grupach wiekowych (nie uzyskano m.in. poprawy w zakresie śmiertelności ogólnej). Niezbyt licznie były reprezentowane badania leków przeciwarytmicznych – zaprezentowano wyniki oceny dronedaronu, będącego niezawierającą jodu pochodną amiodaronu. Jego bezpieczeństwo i skuteczność w utrzymaniu rytmu zatokowego u chorych z migotaniem i trzepotaniem przedsionków udowodniły wyniki badań: EURIDIS (European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm) i ADONIS (the American-Australian Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm). Włączano pacjentów, którzy przynajmniej od godziny utrzymywali rytm zatokowy a w 3-miesięcznym okresie poprzedzającym randomizację wystąpił przynajmniej 1 epizod udokumentowanego migotania lub trzepotania przedsionków. 1237 osób włączonych do obu badań otrzymywało 2 razy dziennie 400 mg dronedaronu lub placebo przez okres 12 miesięcy. Wyniki badań wykazały istotne zmniejszenie częstości napadów migotania lub trzepotania przedsionków wśród chorych otrzymujących aktywne leczenie. W EURIDIS średni czas do pojawienia się nadkomorowych zaburzeń rytmu wydłużył się 2,3 razy w porównaniu do grupy kontrolnej z 22-procentową redukcją ryzyka ich nawrotu. W ADONIS zaobserwowano 28-procentowe zmniejszenie ryzyka i trzykrotne wydłużenie czasu do nawrotu zaburzeń rytmu. Zachęcający jest też profil bezpieczeństwa, w obu omawianych badaniach odsetek odnotowanych działań niepożądanych był bardzo podobny do grupy przyjmującej placebo – lek może być więc użyteczny dla pacjentów dobrze reagujących na amiodaron, ale odczuwających jego działania niepożądane. Nie przyniosły rewolucyjnych wyników dwa badania dotyczące nifedipiny. ACTION – A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine Gastrointestinal Therapeutic (GITS) to kontrolowane placebo badanie, które objęło pacjentów z objawową, stabilną chorobą niedokrwienną serca; 3840 chorych otrzymywało standardowe leczenie oraz placebo, a 3825 pacjentom dodano długodziałające blokery kanałów wapniowych – nifedipinę GITS o przedłużonym uwalnianiu (początkowo 30 mg/dzień, dawkę zwiększano w czasie 6 tygodni do 60 mg/dzień). Obserwacja pacjentów przez 4,9 lat nie przyniosła jednak oczekiwanych wyników; nie wykazano istotnego zmniejszenia częstości występowania głównych powikłań sercowo-naczyniowych w grupie pacjentów leczonych nifedipiną GITS, choć stosowane leczenie antagonistą wapnia było bezpieczne i zmniejszyło ilość wykonanych procedur rewaskularyzacyjnych (koronarografii, PTCA czy CABG), zgodnie z oczekiwanym działaniem przeciwdławicowym. Poprawę funkcji śródbłonka u pacjentów z chorobą wieńcową przy stosowaniu nifedipiny GITS wykazano natomiast w badaniu ENCORE II (The Long-Term Effect of Nifedipine on Vasomotion and Vessel Morphology in Patients Ith Coronary Artery Disease). Pacjentów przydzielano do ramienia leczonego ceriwastatyną (w dawce 0,2 i 0,8 mg/dzień) lub nifedipiną (30-60 mg/dzień) i ceriwastatyną (0,8 mg/dzień). Podczas trwanie badania ceriwastatyna została wycofana z rynku i dla potrzeb badania zastąpiono ją standardowo stosowanym lekiem hipolipemizującym. Pacjentów poddano koronarografii oraz wewnątrznaczyniowemu badaniu ultrasonograficznemu przed włączeniem do badania oraz po okresie obserwacji (po 18-24 miesiącach). Po zakończeniu badania wykazano, że związany z dysfunkcją śródbłonka kurcz naczynia w odpowiedzi na acetylocholinę był istotniejszy w grupie kontrolnej niż w grupie leczonej nifedipiną (18,3% vs 6,9%, p=0,0007). Nie wykazano natomiast różnicy tempa progresji zmian miażdżycowych (ocenę dokonywano wewnątrznaczyniowym badaniem ultrasonograficznym) przed i po leczeniu w obydwu porównywanych grupach. Nadal jednak potwierdzają swą skuteczność prewencyjną leki hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron – tegoroczny kongres przyniósł prezentację badań DETAIL i PERTINENT. DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enarapril) jest pierwszym badaniem porównującym bloker receptora angiotensyny i inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę u pacjentów z nadciśnieniem i nefropatią cukrzycową. Włączono 250 pacjentów ze średnim GFR 92 mL/min, u 82% stwierdzono mikroalbuminurię, u 18% makroalbuminurię. Chorzy otrzymywali enalapril (10 mg/dzień, po 1 miesiącu terapii zwiększano dawkę do 20 mg/dzień) lub telmisartan (40 mg/dzień, zwiększany po 1 miesiącu do 80 mg/dzień). Po 5-letnim okresie leczenia nie wykazano istotnych różnic w zakresie zmian GFR między obiema grupami; średni roczny spadek GFR wynosił 3,7 mL/min w grupie telmisartanu i 3,2 mL/min w grupie enalaprilu. Ponadto nie wykazano różnicy w stężeniu kreatyniny ani występowaniu zgonów (po 6 zgonów w każdej z grup) i innych powikłań krążeniowych w obydwu grupach. Wyniki DETAIL dowodzą bezpieczeństwa stosowania blokerów receptora angiotensyny oraz podobnej do inhibitorów konwertazy skuteczności u pacjentów z nadciśnieniem i nefropatią cukrzycową. Mechanizmy ochrony oferowane przez terapię inhibitorami konwertazy wyjaśniają wyniki badania PERTINENT (Perindopril, Thrombosis, Inflammation Endothelial Dysfunction and Neurohormonal Activation Trial), części badania EUROPA prezentowanego na ubiegłorocznym Europejskim Kongresie Kardiologicznym. PERTINENT tłumaczy mechanizmy śródbłonkowe działania perindoprilu, którym można tłumaczyć korzystne wyniki badania EUROPA. Wiadomo, iż markery zapalne, zakrzepicy, dysfunkcji śródbłonka, aktywności neurohumoralnej (białko C-reaktywne, D-dimery, fibrynogen, czynnik von Willebranda, czynnik martwicy guzów TNF, chromogranina A), wiążą się ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, progresją miażdżycy i zwiększonym występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych. W celu oceny funkcji śródbłonka, pobierano pacjentom krew przed włączeniem do badania oraz po rocznej terapii perindoprilem lub placebo i oznaczano poziom aktywności syntazy tlenku azotu ecNOs i innych czynników determinujących apoptozę. Pacjenci po rocznej terapii perindoprilem, w porównaniu do grupy kontrolnej, mieli istotnie niższe poziomy markerów promiażdżycowych – angiotensyny II, TNF-alfa, czynnika von Willebranda oraz wyższe stężenia działającej przeciwmiażdżycowo bradykininy. Używając zaawansowanej metodyki opartej o hodowlę komórek śródbłonka, wykazano także mniejszą indukcję apoptozy komórek śródbłonka przez surowicę krwi pacjentów leczonych perindoprilem, między innymi dzięki zahamowaniu aktywności ecNOs. Wyniki te stanowią znaczący krok w lepszym zrozumieniu mechanizmów ochrony przed miażdżycą i jej powikłaniami i mogą stanowić inspirację nie tylko dla projektowania kolejnych triali, ale również dla opracowywania leków specyficznie oddziałujących na nowopoznawane patomechanizmy.