Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Co nowego w kardiologii interwencyjnej? Sprawozdanie z Kongresu American Heart Association Scientific Sessions. Nowy Orlean, 7-10.11.2004 r.

Autor:
Jakub Foryś
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2005
Tom:
7
Numer:
1
Strona początkowa:
93
Strona końcowa:
94
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Co nowego w kardiologii interwencyjnej, Sprawozdanie z Kongresu American Heart Association Scientific Sessions. Nowy Orlean, 7-10.11.2004 r.
Czytaj

77 Sesja Naukowa American Heart Association (AHA), postrzegana jako największy kongres kardiologiczny na świecie, odbyła się wtym roku w Nowym Orleanie (wstanie Louisiana), i podobnie jak w latach ubiegłych, również wtym roku kongres American Heart Association był miejscem prezentacji wielu nowinek w zakresie kardiologii interwencyjnej. Wśród badań poświęconych ostrym zespołom wieńcowym największą uwagę zwracało badanie REACT (RE-scue Angioplasty versus Conservative Therapy or repe-at thrombolysis). Badanie objęło 450 pacjentów z ostrym zawałem serca leczonym pierwotnie trombolitycznie, u których nie uzyskano cech reperfuzji ocenianej elektro-kardiograficznie w czasie 90 minut od włączenia leczenia. Chorych randomizowano do trzech grup: ratunkowej an-gioplastyki wieńcowej, ponownej trombolizy bądź leczenia zachowawczego. Pierwotny punkt końcowy obejmował zgon, ponowny zawał serca, powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia oraz ciężką niewydolność serca. W obserwacji 6-miesięcznej częstość pierwotnego punktu końcowego była istotnie niższa wgrupie ratunkowej angioplastyki (15,3%) niż wgrupie leczenia zachowawczego (29,8%), a w grupie ratunkowej trombolizy wynosiła 31,0%. Poważne krwawienia składające się na wtórny punkt końcowy występowały istotnie częściej w grupie ratunkowej angioplastyki: 18,7% vs 4,4% vs 2,1%, ale śmiertelność była dwukrotnie (9% vs 18%) niższa niż w pozostałych ramionach badania. REACT to pierwsze duże badanie, które wykazało korzyści ze stosowania ratunkowej angioplastyki wieńcowej po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym. Korzyści z tego leczenia utrzymywały się również w obserwacji 6-miesięcznej, zatem należy sądzić, że ratunkowa angioplasty-ka powinna być leczeniem z wyboru w przypadku braku skuteczności leczenia trombolitycznego. Nowe techniki pierwotnej angioplastyki w ostrym zawale serca z użyciem prowadnika Guardwire zapobiegającego dystalnej embolizacji mikrokrążenia wieńcowego cząstkami skrzepliny oceniano w wieloośrodkowym badaniu ASPARAGUS (ASPirAtion of HbeFtated debris in Acute Ml with Guardwire System). Mimo potwierdzonego we wcześniejszych badaniach bezpieczeństwa stoso- wania i skuteczności w wychwytywaniu materiału zatorowego, wgrupie 341 pacjentów nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w częstości punktów końcowych w okresie wewnątrzszpitalnym. Ocena angiograficzna oraz obserwacja odległa są jeszcze w trakcie realizacji. Nadal więc ewidentne korzyści ze stosowania protekcji obwodowej wykazano jedynie dla koronaroplastyki pomostów ży I nych. Dużą uwagę poświęcono badaniom oceniającym skuteczność klopidogrelu w wyższej dawce (600 mg) u pacjentów po elektywnym zabiegu przezskórnej rewaskula-ryzacji. Były to badania ISAR-REACT oraz ISAR-SWEET pochodzące z ośrodków niemieckich. W badaniu ISAR-REACT oceniano skuteczność abciximabu w profilaktyce restenozy po elektywnym zabiegu rewaskularyzacji przezskórnej u pacjentów niskiego i średniego ryzyka. Do badania włączono 2159 pacjentów, którzy minimum 2 godziny przed zabiegiem przezskórnej rewaskularyzacji otrzymali dawkę nasycającą 600 mg klopidogrelu. Następnie chorych przydzielano losowo do grupy otrzymującej abciximab lub placebo. W sześć miesięcy po zabiegu pacjenci byli poddawani kontrolnej koronarografii. Sześciomiesięczny okres obserwacji nie wykazał różnic istotnych statystycznie w śmiertelności ogólnej, liczbie zawałów bądź ponownych rewaskularyzacji pomiędzy badanym grupami. Częstość restenozy ocenianej angiograficz-nie po 6 miesiącach nie różniła się istotnie statystycznie pomiędzy grupami (27% vs 29%). Z badania wykluczeni byli chorzy z cukrzycą przyjmujący insulinę, ale dla nich adresowane było badanie ISAR-SWEET. W badaniu tym również oceniano skuteczność abciximabu, ale w populacji chorych z cukrzycą. Do badania włączono 701 pacjentów, którzy przed elektywnym zabiegiem przezskórnej rewaskularyzacji otrzymywali klopidogrel w tej samej dawce nasycającej, co w badaniu ISAR-REACT. Następnie chorzy byli randomizowani do grupy z abciximabem lub grupy z placebo. Okres obserwacji wynosił 12 miesięcy i nie ujawnił różnic w częstości pierwotnego punktu końcowego (zgon lub zawał serca 8,3% vs 8,6%; p=0,91). Analiza częstości potwierdzonej angiograficznie restenozy wykazała zmniejszenie tego powikłania w grupie z abciximabem 28,9% vs 37,8% (p=0,01). Badanie nie wykazało zatem korzystnego wpływu abciximabu również u chorych z cukrzycą na częstość zgonu bądź zawału serca, jedynie wskazało na zmniejszenie częstości nawrotu zwężenia u chorych na cukrzycę po zabiegu im-plantacji stentów nie powlekanych lekami. Badanie CARP (Coronary Aitery Revascularisation Prophylaxis Tria!) oceniało wpływ rewaskularyzacji wieńcowej u chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca przed planowanym zabiegiem z zakresu chirurgii naczyniowej. W badaniu uczestniczyło 18 ośrodków, ostatecznie włączonych zostało 510 pacjentów. W grupie z rewaskularyzacją wieńcową chorzy byli ponadto przydzielani losowo do techniki przezskórnej (55%), bądź CABG (38%). Z badania wykluczono chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej równym bądź większym 50%, ciężką stenozą aortalną lub frakcją wyrzutową lewej komory niższą od 20%. Obserwacja 30-dniowa nie wykazała różnicy w śmiertelności pomiędzy grupami (3,1 vs 3,4; p=0,87). Obserwacja odległa, której średni czas trwania wynosił 2,7 roku, podobnie nie wykazała przewagi w grupie po rewaskularyzacji (22% vs 24%; p=0,92). Badanie pokazało, że u chorych ze stabilną chorobą wieńcową planowanych do zabiegu z zakresu chirurgii naczyniowej można bezpiecznie dokonać rewaskularyzacji zarówno metodą przezskórną, jak i CABG. Rewaskularyzacją wieńcowa wykonana u tych chorych jednak nie poprawia bliskiego ani odległego rokowania. Jednym z ważniejszych kroków w rozwoju kardiologii inwazyjnej było wprowadzenie stentów powlekanych lekami. Kolejne badania testują nowe związki antymitotyczne, czego przykładem jest badanie STEALTH {STent Eluting A9 bioLmus Trial in Human). Jest to pierwsze badanie testujące u człowieka skuteczność analogu rapamycyny. Biolimus A9 jest pochodną rapamycyny mającą udowo- dnione już na modelach zwierzęcych właściwości przeciwzapalne, immunosupresyjne oraz antyproliferacyjne w stosunku do komórek mięśni gładkich. Do badania włączono 120 pacjentów, w grupie kontrolnej wszczepiano stenty klasyczne. Stentowano zmiany de nowo w naczyniach natywnych o średnicy referencyjnej 2,75-4,0 mm. Ukończona do czasu kongresu obserwacja 30-dniowa wykazała zmniejszenie częstości zakrzepicy wstencie, ponownego zawału serca, ponownej rewaskularyzacji docelowej zmiany z 1,4 do 0%, jednak bez osiągnięcia poziomu istotności statystycznej. U wszystkich włączonych do badania pacjentów planowana jest angiograficz-na ocena nawrotu zwężenia w stencie po okresie 6 miesięcy. Jak widać, mimo udokumentowanej już skuteczności takich leków, jak: rapamycyna i paklitaksel, ciągle poszukuje się nowych analogów tych związków z nadzieją na uzyskanie jeszcze lepszych rezultatów w zmniejszaniu częstości nawrotu zwężenia w stencie. Ilość dużych badań klinicznych oraz coraz szerszy zakres ich zainteresowań wybiegający poza ustalone wcześniej kierunki i nurty pozwala obiecująco patrzeć w przyszłość wiedząc, że kardiologia interwencyjna jest nadal dziedziną niezwykle dynamiczną, w której ciągle dużo inwestuje się w nowe, duże badania kliniczne.