Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne na American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nowy Orlean, 7-10.11.2004 r.

Autor:
Piotr Lipiec, Jakub Foryś, Jarosław Drożdż
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2005
Tom:
7
Numer:
1
Strona początkowa:
95
Strona końcowa:
97
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
Nowe badania kliniczne na American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nowy Orlean, 7-10.11.2004 r.
Czytaj

Co roku, w listopadzie, około 30 tysięcy zainteresowanych kardiologią lekarzy, naukowców i pracowników służby zdrowia z całego świata spotyka się na dorocznym kongresie amerykańskiego towarzystwa kardiologicznego - American Heart Association Scientific Sessions, gdzie prezentowane są wyniki najnowszych badań i wyznaczane kierunki rozwoju tej dziedziny medycyny. W roku 2004 spotkanie to odbyło się w Nowym Orleanie w dniach od 7 do 10 listopada. Jednym z najbardziej oczekiwanych badań przedstawionych na kongresie było badanie PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Conveiting Enzyme Inhibi-tion). Celem tego trialu była ocena korzyści wynikających z dodania ACE inhibitora do standardowego leczenia pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa >40%). 8290 chorych zostało zrandomizowa-nych do grupy leczonej trandolaprilem w dziennej dawce 4 mg lub grupy otrzymującej placebo. ?redni okres obserwacji wynosił 4,8 roku. W tym czasie częstość występowania złożonego pierwotnego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, re-waskularyzacja wieńcowa) nie różniła się istotnie statystycznie pomiędzy grupami (trandolapril - 21,9% vs placebo - 22,5%, p=0,43). Nie było także różnic istotnych statystycznie w częstości poszczególnych składowych punktu końcowego analizowanych oddzielnie oraz w całkowitej śmiertelności. Wyniki te były szeroko dyskutowane na forum i w kuluarach, szczególnie w świetle odmiennych rezultatów badań HOPE i EUROPA. ?cierały się poglądy wskazujące na obecność istotnych różnic w działaniu poszczególnych preparatów z klasy inhibitorów kon-wertazy z opiniami mówiącymi, że główną przyczyną negatywnego wyniku badania było bardzo niskie ryzyko powikłań w obrębie badanej grupy - 1,2%/rocznie - zbliżone do ryzyka populacji ogólnej i bardzo intensywne leczenie pozostałymi lekami zalecanymi w chorobie wieńcowej. Przytaczane przy tym argumenty i porównania przekraczają ramy tego opracowania. Salim Yusuf z McMaster University w Ontario w Kanadzie przedstawił wyniki badania CREATE (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation) dotyczącego stosowania drobno-cząsteczkowej heparyny jako dodatku do standardowego leczenia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowe- go. Ponad 15,5 tysiąca pacjentówzgłaszających się z zawałem z uniesieniem odcinka ST w ciągu 12 godzin od początku dolegliwości, było przydzielanych do grupy otrzymującej podskórnie rewiparynę lub placebo stosowane dwa razy dziennie przez 7 dni. Zdecydowana większość chorych była leczona farmakologicznie, metody interwencyjne stosowano u niewielkiego odsetka pacjentów. U wszystkich pacjentów kontynuowano standardową terapię - 97% chorych otrzymywało kwas acetylosalicylowy, 73% leki trombolityczne, 66% beta-adrenolityki, 55% klopidogrel, 72% ACE inhibitory i 66% leki hipolipe-mizujące. Częstość złożonego pierwotnego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, udar) w ciągu 7-dniowej obserwacji była o 13% mniejsza w grupie leczonej rewiparyną (9,6%; w grupie placebo 10,9%, p=0,006). Analizując oddzielnie poszczególne składowe punktu końcowego stwierdzono w grupie leczonej rewiparyną 23-procentowe zmniejszenie ryzyka zawałów (p=0,006) oraz 13-procentowe zmniejszenie śmiertelności (p=0,005), zaś różnica w częstości występowania udarów była nieistotna statystycznie (p=0,193). W piśmiennictwie niewiele jest danych na temat skuteczności tanich metod terapeutycznych, które mogą być szeroko stosowane również w mniej zamożnych krajach. Dlatego tak duże zainteresowanie wzbudziła prezentacja Shamira Mehta na temat wyników badania CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardio-lógicos Latinoamerica) mającego na celu ocenę skuteczności 24-godzinnego dożylnego wlewu glukozy, insuliny i potasu (GIK - 25% glukoza, 50 jednostek/l insuliny i 80 mEq/l potasu) w wysokich dawkach (1,5 ml/kg/ godz.) u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, zgłaszających się w ciągu 12 godzin od początku objawów. W ramach programu 10 107 pacjentów zostało poddanych standardowemu leczeniu, zaś 10 088 otrzymało dodatkowo dożylny wlew z GIK. 30-dniowa śmiertelność w grupie leczonej GIK wynosiła 10%, zaś w grupie kontrolnej - 9,7% (p=0,45%). Nie było również istotnych różnic w częstości występowania wstrząsu kardio-gennego (6,6% vs 6,3%, p=0,38), ponownego zawału (2,3% vs 2,4%, p=0,81) i zatrzymania krążenia (1,4% vs 1,5%, p=0,51). Wyniki te najprawdopodobniej zamykają rozdział prób poprawy wyników leczenia zawału przy użyciu insuliny, glukozy i potasu. Otyłość, będąca istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, staje się powoli jednym z największych problemów współczesnej medycyny. W bieżącym roku liczba osób na świecie z nadwagą przekroczyła miliard i wykazuje nadal bardzo silną tendencję wzrostową. Leczenie otyłości za pomocą antagonisty receptora endo-kanabinoidowego - rimonabantu - było tematem prezentacji Xaviera Pi-Sunyer'a z Columbia University w Nowym Jorku. Przedstawił on wyniki badania RIO-North America (Rimonabant in Obesity - Noith America) z 2-letnim okresem obserwacji, do którego włączono ponad 3 tysiące pacjentów, w tym ponad 80% kobiet. Chorzy zostali podzieleni na 3 grupy - leczenia rimonabantem w dawce 5 mg, 20 mg lub placebo. Wszystkich zachęcano przy tym do diety ograniczającej podaż o 600 kalorii/dobę. U chorych leczonych badanym lekiem zaobserwowano zależne od dawki zmniejszenie masy ciała - znacznie większą w grupie pacjentów przyjmujących lek w dawce 20 mg. 62,5% chorych otrzymujących tą dawkę straciło ponad 5% wyjściowej masy ciała w porównaniu do 33,2% pacjentów z grupy placebo (p<0,001), natomiast spadek masy ciała o ponad 10% odnotowano u 32,8% osób z grupy leczonej 20 mg rimonabantu i u 16,4% chorych otrzymujących placebo (p<0,001). U pacjentów leczonych wyższą dawką badanego leku uzyskano także wzrost stężenia lipoprotein HDL średnio o 24,5% (placebo -13,8%, p<0,001) oraz zmniejszenie stężenia trójglicery-dów średnio o 9,9% (placebo - 1,6%, p<0,05). Odchudzanie zachodziło w czasie całego rocznego okresu terapii. Niestety, odstawienie leku wiązało się ze wzrostem (choć stosunkowo niewielkim) masy ciała. Kolejnym ciekawym badaniem, którego wyniki przedstawiono na kongresie AHA 2004 było badanie GEMINI (Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Me-toprolol Comparison in Hypertensives). Celem tego tria-lu było porównanie wpływu dwóch beta-adrenolityków (karwedilol w dawce od 6,25 do 25 mg, metoprolol w dawce od 50 do 200 mg, oba leki dawkowane dwa razy dziennie) na stopień kontroli cukrzycy oraz gospodarkę metaboliczną u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym przyjmujących leki blokujące układ re-nina-angiotensyna (ACE inhibitory lub antagoniści receptora angiotensynowego). Do badania włączono ponad 1200 pacjentów, a okres ich obserwacji wynosił 35 tygodni. Po 5 miesiącach leczenia stwierdzono istotną statystycznie różnicę pomiędzy obiema grupami pod względem zmian stężeń glikozylowanej hemoglobiny HbA1c w stosunku do wartości wyjściowej (p=0,004). Jej średni poziom istotnie wzrósł w grupie otrzymującej metoprolol (0,15%, p<0,001), ale nie w grupie leczonej karwedilolem (0,02%, p=0,65). Ponadto terapia karwedilolem poprawiła wrażliwość na insulinę (-9,1%, p=0,004), czego nie zaobserwowano w przypadku metoprololu (-2,0%, p=0,48). Także progresja do mikroalbuminurii występowała rzadziej w przypadku karwedilolu niż metoprololu (6,4% vs 10,3%, p=0,04). Od dawna, w podejmowaniu decyzji terapeutycznych u pacjentów ze zdekompensowaną niewydolnością krążenia stosowano monitorowanie odpowiedzi hemodynamicznych za pomocą cewnika Swanna-Ganza. Było ono stosowane pomimo wątpliwości dotyczących bezpieczeń- stwa tej procedury i korzyści z niej wynikających. Odpowiedzią na te wątpliwości są wyniki randomizowanego badania ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effective-ness), do którego włączono 433 pacjentów hospitalizowanych w 26 ośrodkach z frakcją wyrzutową lewej komory <30%, ciśnieniem skurczowym <125 mmHg i objawami niewydolności krążenia trwającymi przez co najmniej 3 poprzedzające miesiące. Z badania wyłączano pacjentów z ewidentnymi wskazaniami do monitorowania hemodynamicznego. Pierwszą grupę poddano standardowej terapii niewydolności serca zgodnie z obrazem klinicznym i wynikami podstawowych badań dodatkowych. W grupie drugiej, dodatkowo, optymalizacja terapii oparta była o wyniki inwazyjnego monitorowania parametrów hemodynamicznych. 30-dniowa śmiertelność w obu grupach była podobna (4,7% vs 5,0% - odpowiednio w grupie kontrolnej i monitorowanej inwazyjnie). Nie było również różnic istotnych statystycznie w częstości występowania powikłań, zdarzeń niepożądanych i klinicznych punktów końcowych w obserwacji 6-miesięcznej. Wydaje się zatem, że monitorowanie hemodynamiczne nie jest warunkiem koniecznym dla skutecznego leczenia chorych w okresie rekompensacji niewydolności serca. Wyniki badania SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) przedstawione zostały w marcu 2004 r. na kongresie American College of Cardiology (ACC). Natomiast na omawianym kongresie AHA doczekaliśmy się wyników analizy kosztowej efektywności badanych terapii. Przypomnijmy, że do badania tego włączono ponad 2500 pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia w II lub III klasie niewydolności wg NYHA i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa <35%). Chorzy byli randomizowani do jednej z trzech grup: leczonej implantacją kardiowertera-defi-brylatora (ICD), amiodaronem lub placebo. Poza tym wszyscy pacjenci otrzymywali optymalne leczenie niewydolności serca (inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-adrenolityki, leki moczopędne i inne). Przypomnijmy też, że wyniki przedstawione na kongresie ACC wskazywały na 23-procentową redukcję śmiertelności w okresie 5-let-niej obserwacji u chorych z ICD w porównaniu do pozostałych pacjentów. Analiza kosztowej efektywności wykazała natomiast, że w przypadku ICD koszt jednego uratowanego roku życia wynosi 33 192 USD, kilkukrotnie taniej niż np. terapia resynchronizująca. Duże zainteresowanie wzbudziły też wyniki badania SHIELD (Shock Inhibition Evaluation With Azimilide). Miało ono na celu ocenę czy u pacjentów z implantowa-nym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) nowy lek anty-arytmiczny klasy III - azimilide - zmniejsza częstość występowania objawowych arytmii z następczymi wyładowaniami ICD. Badanie objęło 633 pacjentów z udokumentowanym epizodem utrwalonego częstoskurczu komorowego (i dowolną frakcją wyrzutową) lub zatrzymaniem krążenia/migotaniem komór (i frakcją wyrzutową <40%) w ciągu 42 dni przed implantacją pierwszego ICD oraz chorych z ICD i wyładowaniem wyzwolonym przez częstoskurcz komorowy/migotanie komór. Pacjentówzrandomi-zowano do 3 grup: leczenie azimilidem w dawce 75 mg raz dziennie, 125 mg raz dziennie i placebo. Dwa pierwotne punkty końcowe to liczba wszystkich wyładowań oraz łączna liczba wszystkich wyładowań i objawowych tachy-arytmii przerwanych przez stymulację przeciwarytmiczną. W czasie rocznego okresu obserwacji stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie łącznej liczby wszystkich wyładowań i objawowych tachyarytmii przerwanych stymulacją przeciwarytmiczną przez terapię azimilidem w stosunku do chorych otrzymujących placebo, zarówno w przypadku mniejszej (zmniejszenie o 57%, p=0,00055), jak i większej dawki (zmniejszenie o 47%, p=0,0053) badanego leku. Azimilide zmniejszał też liczbę wszystkich wyładowań (drugi pierwotny punkt końcowy), ale różnica ta nie była istotnie statystyczna (75 mg - 28%, p=0,13; 125 mg - 17%, p=0,36). Profesor Allen Taylor z Walter Reed Army Medical Center w Waszyngtonie przedstawił wyniki badania ARBITER 2 (Aiterial Biology for the lnvestigation of the Tre-atment Effects ofReducing Cholesterol 2). Do badania włączono 167 pacjentów powyżej 30 roku życia z rozpoznaną chorobą wieńcową, dobrze kontrolowanym poziomem cholesterolu LDL (<130 mg/dl) i nieznacznie obniżonym poziomem cholesterolu HDL (<45 mg/dl). Wszyscy chorzy byli leczeni statyną (w 93% przypadków sim-wastatyną) jeszcze przed włączeniem do badania i kontynuowali to leczenie przez cały okres badania. Pacjentów przydzielano losowo do dwóch grup - otrzymujących dodatkowo placebo lub niacynę o przedłużonym uwalnianiu (przez pierwsze 30 dni 500 mg dziennie, następnie 1000 mg do momentu zakończenia 12-miesięcznego okresu obserwacji). Pierwotnym punktem końcowym była zmiana grubości kompleksu intima-media tętnic szyjnych, która - jak wykazano we wcześniejszych badaniach - jest bezpośrednio związana ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. W grupie leczonej placebo odnotowano istotny statystycznie wzrost grubości (p<0,001), zaś w grupie otrzymującej niacynę nie stwierdzono istotnej różnicy w stosunku do wartości wyjściowych (p=0,23). Odpowiada to 68-procentowemu zmniejszeniu progresji grubości kompleksu intima-media tętnic szyjnych u pacjentów przyjmujących niacynę. W obu grupach nie stwierdzono istotnych zmian w poziomach cholesterolu LDL. Natomiast poziom cholesterolu HDL pozostał niezmieniony w grupie otrzymującej placebo, ale wzrósł 0 21 % w grupie leczonej niacyną (p<0,001). Trudno w tak krótkiej prezentacji streścić wyniki licznych wartościowych badań prezentowanych na tym jednym największych na świecie kongresie medycznym. Wiele z nich bezpośrednio przełoży się na postęp w codziennej klinicznej praktyce kardiologów na całym świecie. Zgodnie z przyjętą od kilku lat strategią, pełne publikacje większości z prezentowanych badań, już w dniu publikacji zostały ogłoszone na stronach internetowych takich czasopism, jak„Circulation", „New England Journal of Medicine", „Journal of American Medical Assotiation" 1 in. Zainteresowanych zapraszamy na strony internetowe powyższych czasopism oraz na witrynę internetową Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego - http://www.pt-kardio.pl.