Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne - relacja z Kongresu American College of Cardiology 2005. Orlando, Floryda, 6-9.03.2005 r.

Autor:
Jarosław D. Kasprzak, Jarosław Drożdż
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2005
Tom:
7
Numer:
3
Strona początkowa:
281
Strona końcowa:
284
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Orlando to nie tylko ulubiony cel wyjazdów na rodzinne wakacje, ale także wyjazdów kardiologów na największe amerykańskie kongresy. Niewątpliwie dla naszego środowiska gospodarz zjazdów, Orange CountyConven-tion Center, jest równie charakterystycznym obiektem jak Disneyland czy Universal Studios, a emocje jakie budzą jego najważniejsze sesje, nie ustępują emocjom wzbudzanym przez najszybsze kolejki górskie we wspomnianych parkach. Niewątpliwie do takich sesji należą Late breaking Clinical Trials, których w tegorocznym programie zmieszczono wyjątkową obfitość. W zakresie badań dotyczących prewencji kardiologicznej największe zainteresowanie budziły badania ASCOT-BPLA, TNT i WHI - w tej właśnie kolejności, o ile zainteresowanie można mierzyć stopniem wypełnienia olbrzymiej sali, w której prezentowano wyniki Hot-line. Długo oczekiwane wyniki ramienia nadciśnieniowego badania ASCOT-BPLA (Blood Pressure-Lowering Arm otthe Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) przynieść miały odpowiedź na pytanie, czy nowoczesne leki hipotensyjne (amlodipina/perindopril) są skuteczniejsze w prewencji powikłań nadciśnienia niż leki tradycyjne - atenolol i diuretyk bendroflumetiazyd. W badaniu wzięło udział 19 257 pacjentów z ciśnieniem tętniczym >160/100 mmHg (lub >140/90 mmHg będących w trakcie leczenia) oraz współistniejącymi co najmniej 3 czynnikami ryzyka choroby wieńcowej. W obu strategiach celem terapii było osiągnięcie ciśnienia tętniczego poniżej 140/80 mmHg (w przypadku współistnienia cukrzycy -poniżej 130/80 mmHg). Strategia nowoczesna (amlodipina+perindopril) okazała się być znacznie korzystniejsza w pięcioletniej obserwacji - wykazano 14-procentowe zmniejszenie śmiertelności całkowitej, 14-procentowe zmniejszenie występowania wszystkich powikłań nadciśnienia, 23-procentowe zmniejszenie ryzyka udarów mózgu, 14-procentowe zmniejszenie konieczności rewaskularyzacji - wszystkie zależności wysoce istotne statystycznie. Co ważne, nowa strategia przyniosła 32-procentowe zmniejszenie częstości nowych przypadków cukrzycy oraz o 15% - nowych przypadków niewydolności nerek. Wyniki ASCOT-BPLA doprowadzą niewątpliwie do kolej- nej modyfikacji standardów leczenia nadciśnienia tętniczego - szczególnie znaczącej dla wytycznych amerykańskich, mocno faworyzujących leki moczopędne jako pierwszą linię terapii. Bardziej nieoczekiwane wyniki przyniosło badanie WHS: Women's Heath Study - Aspirin and Vitamin E for the Primary Prevention of Cardiovascular Dise-ase. Oceniano w nim, w dużej grupie zdrowych 39 876 kobiet po 45 roku życia, efekty prewencyjne podawania kwasu acetylosalicylowego (ASA) 100 mg co drugi dzień oraz suplementacji witaminy E 600 IU co drugi dzień. Okres obserwacji przekraczał 10 lat. Preparaty witaminy E, po raz kolejny, nie wykazały żadnego efektu ochronnego. Wykazano natomiast znaczące różnice w działaniu prewencyjnym ASA w grupie zdrowych kobiet w porównaniu do wcześniejszych obserwacji u mężczyzn; wykazano znaczącą ochronę wobec udarów mózgu natomiast działanie zapobiegającego zawałom serca ujawniło się jedynie w podgrupie kobiet powyżej 65 roku życia. Efekt protekcyjny ASA był słabszy u kobiet palących tytoń. Niejednoznaczne wyniki uzyskano także w badaniu TNT: Treating to New Targets, oceniającym korzyści z leczenia pacjentów z chorobą wieńcową statyną w dawce umiarkowanej - 10 mg atorwastatyny (ale pod warunkiem uzyskania cholesterolu LDL poniżej 130 mg/dl w tym protokole leczenia) i wysokiej - 80 mg atorwastatyny. 10 001 pacjentów obserwowano przez 4,9 lat. Wyższa dawka leku pozwoliła obniżyć LDL-cholestrol o dodatkowe 24 mg%, a triglicerydy o 24 mg%, bez dalszego wpływu na HDL-cholesterol. Leczenie agresywne zmniejszało ogólne zagrożenie powikłaniami krążeniowymi o 22%, a udarem o 25%. Nie uzyskano jednak zmniejszenia śmiertelności ogólnej, (choć należy podkreślić, że badanie nie miało dostatecznej mocy statystycznej dla oceny tego punktu końcowego). Godne uwagi jest bezpieczeństwo wysokiej dawki atorwastatyny - brak zwiększenia ryzyka rabdomiolizy. Obserwowano jednak pewne zwiększenie częstości wzrostu transaminaz - do 1,2% (0,2%wgrupie 10 mg). Intensywna statynoterapia jest zatem w pełni bezpieczna, oferuje dodatkową ochronę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, choć nie wydaje się zmniejszać całkowitej śmiertelności u pacjentów z chorobą wieńcową. Nowe cele lipidowe leczenia pacjentów wysokiego ryzyka wydają się być zatem uzasadnione wynikami badania TNT, chociaż terapia ta musi być indywidualizowana pod kątem oczekiwanych korzyści. Duża grupa badań dotyczyła strategii leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Wśród chorych kwalifikowanych do terapii farmakologicznej ostrego zawału serca istotne znaczenie ma podawanie klopidogrelu. W badaniu CLARITY TIMI-28 {Clopidogrel as Adjunctive Reper-fusion Therapy - Thrombolysis in Myocardial In-farction 28), w grupie 3491 pacjentów z ostrym zawałem serca hospitalizowanym do 12 godziny od początku dolegliwości, oceniano efekty dodatkowej terapii klopido-grelem na tle standardowego leczenia fibrynolitykami, heparyną i kwasem acetylosalicylowym. Klopidogrel stosowano w dawce początkowej 300 mg, a następnie 75 mg przez okres jednego miesiąca. Dodatkowa terapia klo-pidogrelem wiązała się z 41-procentowym obniżeniem częstości przetrwałej okluzji naczynia wieńcowego odpowiedzialnego za zawał w koronarografii, którą przeprowadzano w trybie planowym w pierwszym tygodniu zawału. Leczenie związane było także z istotną 20-procentową redukcją powikłań (zgon, ponowny zawał serca lub konieczność rewaskularyzacji - uchronienie 1 chorego od powikłań na 36 leczonych!) i aż 46-procentowym (choć nieistotnym statystycznie) zmniejszeniem występowania udaru mózgu. Co niezmiernie ważne, podawanie klopidogrelu nie wiązało się z istotnym wzrostem krwawień - niebezpieczne krwawienia domózgowe obserwowano w 0,7% grupy leczonej placebo i 0,5%wgrupie leczonej klopidogrelem. Odpowiednie odsetki dla istotnych krwawień wynosiły 1,1% i 1,3% i umiarkowanych krwawień -0,5% i 1,0%. Co ważne z praktycznego punktu widzenia, u chorych, u których wystąpiła konieczność rewaskularyzacji operacyjnej w ciągu 5 dni od podawania leku, obserwowano bardzo nieznaczny i nieistotny wzrost liczby krwawień - 9,1%, w odniesieniu do 7,9% w grupie leczonej placebo. Potwierdzenie tych korzyści znalazło miejsce w wynikach spektakularnego badania COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study). W grupie 45 852 chorych z ostrym zawałem serca rekrutowanych z 1250 ośrodkówwChinach, dodatkowa terapia klopidogrelem dodanym do leczenia fibrynolitykami - heparyną i kwasem acetylosalicylowym, zmniejszyła śmiertelność o 9%. Klopidogrel stosowano w dawce 75 mg przez okres jednego miesiąca. Potwierdzono bardzo korzystny profil bezpieczeństwa leczenia - brak wzrostu krwawień, identyczny odsetek z grupą leczoną placebo groźnych krwawień domózgowych oraz kilkunastoprocentową redukcją udarów niedokrwiennych. Poza wykorzystaniem w ośrodkach kardiologii interwencyjnej, klopidogrel staje się zatem standardowym lekiem także w ośrodkach nie-dysponujących możliwością leczenia interwencyjnego ostrego zawału serca. Szacunkowo ocenia się, że terapia tym lekiem może uratować 10 chorych z każdego 1000 leczonych. Kluczowe znaczenie, w przekonaniu autorów, ma wykazanie bezpieczeństwa tej terapii -a szczególnie brak wzrostu groźnych powikłań krwotocznych. Nieco zaskakujące wyniki przyniosło natomiast drugie ramię tego samego badania dotyczące wczesnego podawania metoprololu w dużej dawce 3x5 mg IV, następnie 200 mg/doba, które w miesięcznej obserwacji nie wpłynęło na śmiertelność wewnątrzszpitalną u chorych z ostrym zawałem serca. Mimo zmniejszenia o 0,5% ryzyka powtórnego zawału i migotania komór, obserwowano 29-procentowy wzrost ryzyka rozwoju wstrząsu kadio-gennego w grupie metoprololu, co zniwelowało uprzednio wymienione korzyści. Wyniki te sugerują raczej inicjowanie leczenia metoprololem po stabilizacji klinicznej i hemodynamicznej pacjenta (i zapewne rozsądny, zindywidualizowany dobór dawki). Wterapii ostrych zespołów wieńcowych dokonuje się stały postęp i to zarówno w zakresie leczenia interwencyjnego, jak i farmakoterapii. W wielu prezentowanych na Kongresie badaniach potwierdzano korzyści płynące z bezzwłocznego wykonania koronarografii i koronaropla-styki u pacjentów w ostrym zawale serca. W aktualnych standardach postępowania zaleca się kierowanie do doświadczonych ośrodków pacjentów z czasem trwania dolegliwości krótszym od 12 godzin. Bardzo istotne spostrzeżenie płynie z wyników badania BRAVE-2 (Beyond 12 Hours Reperfusion Alterna-tive Evaluation Trial). Porównywano w nim strategie leczenia farmakologicznego ze strategią leczenia interwencyjnego (angioplastyka) w grupie 365 chorych w stosunkowo późnym okresie zawału - między 12 a 48 godziną od początku dolegliwości. Zanotowano niższy odsetek zgonów (2% vs 4%), ponownych zawałów serca i udarów w grupie leczonych inwazyjnie, choć zależności nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej (mała liczebność populacji badanej). W grupie pacjentów poddanych później angioplastyce wieńcowej obserwowano natomiast istotnie mniejszy obszar zawału oceniany metodą radioizotopową (8% vs 13%). Okazuje się zatem, że w ostrym zawale serca warto podejmować próbę leczenia interwencyjnego nawet po przekroczeniu 12 godzin od początku dolegliwości. Nie wszystkie badania przynoszą pozytywne wyniki -tym razem brak oczekiwanego efektu przyniosły wyniki badań GIPS II (Glucose Insulin Potassium Study in STEMI Patients) - zamykającego chyba koncepcję leczenia zawału serca wlewem glukozy, insuliny i potasu; PROMISE (Protection Devices in PCI-Treatment of Myocardial Infarction for Salvage of Endangered Myocardium Study) - niewykazującego poprawy wyników leczenia zawału pierwotną angioplastyka wzbogaconą o dystalną ochronę przed mikroembolizacją urządzeniem FilterWireEX; oraz PREMIER (Prevention of Ml Early Remodeling - The Effects ofPG-116800) - badania (realizowanego w dominującej części w polskich ośrodkach), które jednak nie wykazało ochronnego wpływu hamowania aktywności metaloproteinaz dla ochrony przed pozawałowym remodelingiem lewej komory serca. Wśród badań poświęconych leczeniu niewydolności serca najwięcej zainteresowania wzbudziło ogłoszenie przez Prof. Johna Clelanda wyników europejskiego badania CARE-HF: Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study. Oceniano w nim korzyści kliniczne płynące z terapii resynchronizującej - realizowanej poprzez implantację układu stymulującego prawy przedsionek i obie komory serca. Badaniem CARE-HF objęto 813 chorych z niewydolnością serca w III i IV klasie NYHA, frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35% i szerokością zespołu QRS elektrokardiogramu powyżej 150 ms (lub powyżej 120 ms z towarzyszącymi echokardiograficznymi wskaźnikami asynchronii skurczu lewej komory). W obserwacji trwającej średnio 30 miesięcy wykazano istotną poprawę wydolności serca, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, spadek stężenia NT-pro BNP oraz, co najistotniejsze, wyraźny spadek śmiertelności aż o 36%. Ważne, że poprawę kliniczną obserwowano w każdej analizowanej podgrupie chorych, niezależnie od stosowanego leczenia farmakologicznego. Elektroterapia wydaje się być zatem wartościowym uzupełnieniem optymalnej farmakoterapii niewydolności serca u pacjentów z asyn-chronią skurczu lewej komory. W zakresie nowych strategii postępowania w niewydolności serca, wykazano ponadto korzyści i bezpieczeństwo stosowania implantowanego systemu Chronicie (monitorującego poprzez czujnik wprowadzony do drogi odpływu prawej komory parametry hemodynamiczne), który ułatwia i poprawia skuteczność leczenia przewlekłej niewydolności serca - badanie COMPASS-HF: Chronicie Offers Management to Patients With Advanced Si-gns and Symptoms of Heart Failure Study. Natomiast Badanie VERITAS (Value of Endothelin Receptor Inhibition With Tezosentan in Acute Heart Failure Studies) wykazało po raz kolejny nieskuteczność antagonistów endoteliny w leczeniu niewydolności serca. Ważny i miły polski akcent stanowiło badanie REHEAT prowadzone przez doc. Pawła Buszmana, które zostało zakwalifikowane do grupy najważniejszych tegorocznych doniesień na świecie poprzez cytowanie w ramach sesji podsumowującej Kongres - ACC'05 Meeting Highlights Session. Badanie REHEAT dotyczyło 166 chorych z wie-lonaczyniową chorobą wieńcową i upośledzoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa poniżej 40%), randomi-zowanych do rewaskularyzacji przezskórnej lub operacyjnej. W rocznej obserwacji nie wykazano istotnych różnic w rokowaniu w obu grupach chorych i niemal identyczny wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory po obu typach zabiegu. Czy nadszedł już czas na kierowanie pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową do zabiegów an-gioplastyki, a nie, jak dotąd, rewaskularyzacji operacyjnej - wyniki następnych, większych i dłużej trwających badań mają szansę wyjaśnić ostatnie wątpliwości. W zakresie kardiologii interwencyjnej ogromnym przełomem, wciąż szeroko komentowanym, jest wprowadzenie stentów powlekanych lekiem - sirolimus lub paklita-ksel - (tzw. DES - Drug Eluting Stents). Są one kosztowne, ale w każdej grupie chorych, u których je implantowa-no (u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością serca, zmianami wielonaczyniowymi, po operacyjnej rewaskularyzacji itd.) rokowanie jest lepsze niż przy zastosowaniu tradycyjnych stentów. Właściwie wszystkie sesje „interwencyjne" kończyły się wnioskiem, że najnowocześniejszym i najskuteczniejszym sposobem leczenia tych chorych jest implantowanie stentów uwalniających lek hamujący restenozę. Dotyczyło także trudnych złożonych zwężeń (badanie TAXUS V - Clinical and Angiographic Re- sults of the Taxus Stent in Complex Lesions), odzwierciedlających lepiej codzienną praktykę niż wcześniejsze badania. Konieczne jest przy tym bardzo intensywne leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe z uwagi na obserwowane przypadki wczesnej zakrzepicy stentów. Wynika to z dwóch zasadniczych mechanizmów - po pierwsze, leki zawarte w DES poza hamowaniem procesu restenozy hamują również proces pokrywania się stentu śródbłonkiem, po drugie, implantuje się zwykle dłuższe stenty - bardziej predysponujące do zakrzepicy. Seria prezentowanych w Orlando badań wskazuje, po raz pierwszy, na odmienną skuteczność kliniczną implan-tacji stentów uwalniających różne leki - sirolimus (rapamy-cyna) wydaje się być „primus inter pares". Do takiego wniosku upoważniają badania REALITY (Prospective, Randomized, Multicenter Head-to-Head Compari-son of Cypher and Taxus Stent Systems), ISAR--DIABETES {Paclitaxel-Eluting Stent Versus Siroli-mus-Eluting Stent for the Prevention of Restenosis in Diabetic Patients With Coronary Artery Disease) i SIRTAX (Randomized Comparison of a Sirolimus -vs a Paclitaxel-Eluting Stent for Coronary Revascu-larization). Pierwsze z nich REALITY, duże badanie obejmujące grupę 1386 pacjentów nie wykazało istotnych statystycznie różnic w klinicznej efektywności stentów ra-pamycynowych i paklitakselowych, chociaż trendy restenozy przemawiały na korzyść rapamycyny (7% vs 8,3%). Istotne różnice dotyczyły natomiast mniejszego tempa utraty światła w czasie 9 miesięcy obserwacji, a także, co wzbudziło gorące dyskusje, istotnie mniejszego ryzyka podostrej (do 30 dni) zakrzepicy w stentach rapamycyno-wych (0,4 vs 1,8%). Wyraźniejsze różnice ujawniło badanie ISAR-DIABETES - w 9-miesięcznej obserwacji pa-cjentówz cukrzycą, częstość restenozy w stencie Cypher (rapamycyna) wynosiła 6,9%, a w paklitakselowych stentach TAXUS - 16,5% (p=0,03). Różnica w częstości ponownych rewaskularyzacji nie osiągnęła poziomu istotności lecz była wyraźna (6,4% vs 12,2%) na korzyść Cyphe-ra. Analogiczne wyniki uzyskano w szwajcarskim, nie-sponsorowanym badaniu SIRTAX, odzwierciedlającym populację 1012 pacjentów poddawanych stentingowi z realnych wskazań klinicznych, bez preselekcji. Ponownie lepsze wyniki 9-miesięczne zapewnił Cypher - reste-noza prowadząca do ponownej rewaskularyzacji zmiany stentowanej 4,8% vs 8,3% dla Taxusa, a częstość ponownej rewaskularyzacji danego naczynia - 6% vs 9,2%. Wydaje się zatem, że istotne różnice w mechanizmie działania paklitakselu i rapamycyny przekładają się na nieco odmienną skuteczność stentów powlekanych ww. lekami. Kolejne substancje antymitotyczne poddawane są intensywnym próbom, m.in. w także prezentowanym w Orlando trialu ENDEAVORII (A Randomized Comparison of the Endeavor ABT-578 Drug-Eluting Stent With a Bare Metal Stent for Coronary Revasculariza-tion); ABT-578 jest syntetycznym analogiem rapamycyny. Rekapitulacją sukcesów współczesnej kardiologii interwencyjnej są wyniki badania ARTS-2 (Arterial Reva-scularization Therapies Study Part II - Sirolimus-Eluting Stents vs PCI and CABG). W grupie 607 chorych z chorobą wielonaczyniową wykazano, że przeprowadzenie wielonaczyniowej (średnio >3 naczynia) angioplastyki z implantacją stentów powlekanych, wiąże się z 2,5-krotnym zmniejszeniem liczby powikłań w odniesieniu do zabiegów angioplastyki z wykorzystaniem klasycznych stentów. Martwią jedynie wyższe koszty takiego leczenia. Absolutnie przełomowe sąjednakwyniki porównania efektów klinicznych z analogiczną grupą poddaną rewa-skularyzacji chirurgicznej. W grupie poddanej zabiegom kardiologii interwencyjnej z użyciem DES obserwowano mniejszy odsetek zawałów serca, udarów mózgu i zgonów, nawet w odniesieniu do grupy pacjentów poddanych pełnej rewaskularyzacji operacyjnej. Roczna śmiertelność, udary i zawały dotyczyły 3,1 % pacjentów sten-towanych przy 4% w grupie chirurgicznej. Pomostowanie daje nadal mniejsze ryzyko konieczności ponownego zabiegu (4,1%) lecz wartość 8,5% uzyskana w grupie DES stanowi wielki krok naprzód. W dyskusji dostrzegano jednak stosunkowo krótki, 12-miesięczny okres obserwacji oraz, bardzo trudną do uzasadnienia dla mniej zamożnych krajów, konieczność wykorzystania średnio 3,7 DES najednego chorego, co czyni te zabiegi bardzo kosztownymi (w USA 71% implantowanych stentów stanowią obecnie DES). W podsumowaniu Kongresu ACC prof. John Douglas stwierdził jednak, że "przyszłość kardiologii inwazyjnej nigdy nie prezentowała się w jaśniejszych barwach niż dziś, a stenty powlekane lekami stoją na czele parady". Trudno podważyć trafność takiego sformułowania.