Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Sprawozdanie z Kongresu American College of Cardiology. Orlando, 6-9.03.2005 r.

Autor:
Marcin Grabowski
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2005
Tom:
7
Numer:
3
Strona początkowa:
285
Strona końcowa:
286
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Obok ogłaszanych podczas tegorocznego American College of Cardiology 2005 wyników dużych badań klinicznych, ukierunkowanych na redukcję twardych punktów końcowych, prezentowano również wyniki subanaliz, oceniających wpływ terapii na takie parametry, jak np.: profil lipidowy, kontrola ciśnienia tętniczego, funkcja śród-błonka. Dwa ciekawe badania oceniające wpływ terapii hipo-lipemizującej na funkcje śródbłonka zakończyły się częściowo przeciwstawnymi wnioskami. W obu badaniach wykorzystano metodę ultrasonografu wysokiej rozdzielczości do oceny rozkurczu tętnicy ramiennej - w mechanizmie zależnym od funkcji śródbłonka {endothelial-de-pendentflow-mediated dilation - FMD) i niezależnym od śródbłonka (endothelium-independent, nitroglycerin-mediated dilation - NMD). Vogel i wsp. zaprezentowali wyniki subanalizy badania REVERSAL (Reversal ofAthe-rosclerosis with Aggressive Lipid Lowering Tria!), oceniającego wpływ 3-miesięcznego leczenia 80 mg atorwa-statyny i 40 mg prawastatyny na funkcję śródbłonka. Badaniem objęto 244 pacjentów z cholesterolem całkowitym 125-210 mg/dl, u których oceniono FMD i NMD przed i po 3-miesięcznej terapii statynami. Obie statyny powodowały istotny wzrost średniego FMD (dla prawastatyny - przed leczeniem 6,6%, po leczeniu 5,6% i dlaator-wastatyny - przed leczeniem 8,7%, po leczeniu 10,3%). Zaobserwowano słabą, jednak istotną statystycznie korelację pomiędzy redukcją cholesterolu LDL a zmianą FMD, z trendem silniejszej poprawy FMD w grupie atorwastaty-ny w porównaniu z prawastatyną (71,8% vs 31,7%; p=0,07). Zaskakującym odkryciem było stwierdzenie, że pacjenci z niskim cholesterolem LDL mieli gorszą funkcję śródbłonka, w porównaniu z pacjentami z wysokim LDL zarówno przed leczeniem, jak i w chwili zakończenia badania. W analizie jedno- i wieloczynnikowej wysoki wskaźnik masy ciała i niski cholesterol LDL były niezależnymi czynnikami ryzyka upośledzonej funkcji śródbłonka. Autorzy podsumowali, że funkcja śródbłonka jest bardziej upośledzona w grupie pacjentów z chorobą wieńcową z niskim cholesterolem LDL. Dupuis i wsp. zaprezentowali wyniki subanalizy BRAVER (The BrachialAitery Vascu-lar Endothelium ReactMty After Acute Coronary Syn-dromes) - kanadyjskiej części badania Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Throm- bolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVEIT-TIMI22) trial. Opisane badanie dotyczy pacjentów spełniających kryteria włączenia do badania PROVE IT-TIMI (m.in. cholesterol <240 mg/dl lub <200 jeżeli pacjent otrzymywał leczenie hipolipemizujące), którzy zostali losowo przydzieleni do grup: prawastatyny w dawce 40 mg lub 80 mg atorwastatyny. Wykazano istotnywzrostwFMD i NMD po 4 miesiącach o średnio 28% i 24% w obu grupach, jednak bez zauważalnej korelacji pomiędzy zmianą wspominanych parametrów a zmianą w jakimkolwiek parametrze lipidogramu czy stężeniu białka C-reaktywnego. Spójnym wnioskiem obu badań było wykazanie poprawy funkcji śródbłonka poprzez leczenie hipolipemizujące statynami, przy czym w pierwszym podsumowano, że istnieje relacja pomiędzy cholesterolem LDL a funkcją śródbłonka, a w drugiej, że ten korzystny wpływ jest niezależny od wpływu na stężenie cholesterolu. Leczenie statyną, obok korzystnego efektu na prewencję zdarzeń sercowo-naczyniowych, niepozbawione jest działań niepożądanych. Kelly i wsp. wykazali w rando-mizowanym, podwójnie ślepym badaniu na grupie 41 pacjentów leczonych statynami, u których wystąpiły dolegliwości mięśniowe, że 30-dniowasuplementacja koenzymu Q10 (100 mg/dobę) pozwalała zmniejszyć dolegliwości bólowe. Takiego efektu nie obserwowano w drugiej grupie pacjentów, leczonych witaminą E w dawce 400 Ul/dobę. Aktywność kinazy kreatynowej nie ulegała zmianie w trakcie leczenia ani nie korelowała z nasileniem bólów. Stężenia cholesterolu LDL również pozostawały bez zmian. Wydaje się, że dalsze badania nad zastosowaniem koenzymu Q w zmniejszeniu ryzyka działań niepożądanych statyn powinny uwzględniać rodzaj i dawkę statyny. Przysłowiowym "gwoździem do trumny" dla teorii korzystnego wpływu witaminy E w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych były wyniki badania The Women's Health Study (WHS), będącego 10-letnim prospektywnym badaniem na grupie prawie 40 000 kobiet, oceniającym przyjmowanie małej dawki kwasu acetylosalicylowego i witaminy E w prewencji sercowo-naczyniowej i nowotworów, zaprezentowanego przez Ridkera i wsp. W grupie kobiet otrzymujących witaminę E nie zaobserwowano istotnego korzystnego wpływu na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, osobno udarów czy zawałów serca. Biorąc pod uwagę wyniki tego badania oraz badań wcześniejszych, nie ma aktualnie wskazań do suplementacji witaminy E - wystarczy zdrowa codzienna dieta. Jeszcze bardziej zaskakujące są wyniki dla kwasu acetylosalicylowego - nie wykazano w tej grupie pacjentów, że kwas acetylosalicylowy w małej dawce w prewencji pierwotnej zmniejsza ryzyko zawału serca czy zgonu sercowo-naczyniowego, redukując jedynie ryzyko udaru mózgu. Analizując liczebność kobiet biorących udział w badaniach klinicznych widać, że są one populacją znacznie słabiej przebadaną, a w rejestry wskazują, że rzadziej w porównaniu z mężczyznami otrzymują pełne leczenie zgodne z zaleceniami. Wydaje się jednak, że płeć ma istotne znaczenie zarówno jeśli chodzi o odpowiedź na terapię, jak i dalsze rokowanie. Humphries i wsp. przedstawili wyniki obserwacji 30-dniowej 21 157 pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). 20% populacji stanowiły kobiety. Operowane kobiety były w porównaniu z mężczyznami istotnie starsze, częściej obciążone cukrzycą, mające jednak lepszą frakcję wyrzutową i mniej zaawansowane zmiany w naczyniach wieńcowych. W analizie wie-loczynnikowej płeć żeńska pozostawała niezależnym negatywnym czynnikiem rokowniczym (iloraz szans 1,6). Dobrą wiadomością jest fakt, że ogólna śmiertelność 30-dniowa po operacji CABG zmalała na przełomie 12 lat z 3% w 1991 r. do 2% w 2002 r. Porównywalne wyniki przedstawił Huynh, prezentując dane z wieloośrodkowego rejestru ROSETTA-CABG pacjentów leczonych CABG, obejmującego prawie 400 chorych. I tutaj kobiety stanowiły ok. 20% całej populacji, były starsze od mężczyzn oraz częściej obciążone nadciśnieniem tętniczym. Po roku u kobiet 3 razy częściej występował złożony punkt końcowy w postaci zgonu, zawału serca i niestabilnej choroby wieńcowej oraz czterokrotnie częściej konieczne było wykonanie u nich angioplastyki wieńcowej w porównaniu do mężczyzn. W analizie jedno-czynnikowej częstość zdarzeń niepożądanych korelowała z płcią żeńską, przy czym płeć nie była niezależnym czynnikiem rokowniczym w analizie wieloczynnikowej. Aktualnym dla obecnej praktyki klinicznej pytaniem pozostaje wybór rodzaju testu oznaczenia czynnika natriure-tycznego typu B (BNP) - dysponujemy testami oznaczającymi krótką formę biologicznie aktywną BNP a nieaktywną tzw. NT-końcowym proBNP. 0'Donoghue i wsp. zaprezentowali pracę porównującą czułość oznaczenia NT-proBNP i BNP w diagnostyce duszności. Była to analiza post-hoc danych 153 pacjentów, u których duszność była spowodowana niewydolnością serca, będących kohortą większego badania nad zastosowaniem BNP jako narzędzia diagnostycznego duszności w warunkach izby przyjęć (ProBNP lnvestigation of Dyspnea in the Emergency Department - PRIDE). W grupie pacjentów ze skurczową dysfunkcją lewej komory, czułość i swoistość obu oznaczeń były porównywalne. Natomiast dla pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową (frakcja wyrzutowa >50%), stężenia BNP miały istotnie mniejszą swoistość w porównaniu z NT-proBNP. Stężenia NT-proBNP istotnie korelowały z nasileniem objawów klinicznych według klas NYHA zarówno w grupie pacjentów ze skurczową, jak i rozkurczową niewydolnością serca, natomiast dla BNP zaobserwowano taką zależność jedynie dla pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. Dla pacjentów ze skurczową niewydolnością serca średnie stężenia BNP dla obu metod były istotnie wyższe niż u pacjentów z niewydolnością serca bez dysfunkcji skurczowej (mediana: 6196 pg/ml dla NT-proBNP i 592 pg/ml dla BNP vs 2849 dla NT-proBNP i 259 pg/ml dla BNP). Autorzy zasugerowali, że większa czułość NT-proBNP, w porównaniu z BNP, może być głównie związana z większymi ilościami stwierdzanego w krążeniu pierwszego markera w porównaniu z drugim. Sugerowane wartości odcięcia o największej czułości i swoistości to: w przypadku NT-proBNP - 450 pg/ml dla pacjentów w wieku <50 r.ż.; 900 pg/ml dla pacjentów >50 r.ż., natomiast BNP 100 pg/ml dla obu grup wiekowych. Wyniki sugerują, że jeżeli mamy do wyboru tylko jeden rodzaj testu na oznaczenie BNP w warunkach izby przyjęć, powinien to być test na NT-proBNP. Ostatnio „gorącym tematem" w zakresie zastosowania BNP jako markera biochemicznego, jest tzw. terapia monitorowana według stężeń BNP (BNP - guidedtherapy). Dr Jourdain i wsp. przedstawili badanie na 220 pacjentach z niewydolnością serca NYHA II-IV i frakcją wyrzutową <45%, leczonych optymalnie według zaleceń, których randomizowano do dwóch grup: pierwszej, w której skuteczność terapii monitorowano jedynie za pomocą standardowych parametrów klinicznych oraz drugiej, w której dodatkowo monitorowano zmiany stężeń BNP. W tej grupie terapia była stale intensyfikowana aż do osiągnięcia stężeń BNP <100 pg/ml. W grupie pacjentów, u których oznaczano stężenia BNP podczas średnio 6-miesięcznej obserwacji, w porównaniu z grupą bez BNP, zaobserwowano istotną redukcję zgonów lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca, mimo że wyjściowa średnia frakcja wyrzutowa w grupie BNP była istotnie niższa. W tym krótkim raporcie przedstawiono wyniki prac prezentowanych m.in. jako wyróżnione {featuredposters) w sesjach plakatowych. Wśród innych wiodących tematów Kongresu zwracały uwagę doniesienia dotyczące stentów powlekanych lekami i agresywnej terapii statynami - więcej informacji o nich Czytelnik znajdzie w drugiej z zamieszczonych w bieżącym numerze "Polskiego Przeglądu Kardiologicznego" relacji.