Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Sprawozdanie z Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego w Bostonie, 15-18.06.2005 r.

Autor:
Piotr Lipiec, Paulina Wejner-Mik, Jarosław D. Kasprzak
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2005
Tom:
7
Numer:
4
Strona początkowa:
377
Strona końcowa:
378
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

W połowie czerwca w Bostonie odbył się doroczny kongres Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiogra-ficznego (American Society of Echocardiography -ASE). To prestiżowe spotkanie ma najdłuższą historię spośród światowych konferencji echokardiograficznych -w tym roku organizowane było już po raz szesnasty. Klimat naukowy tegorocznej sesji był szczególnie intensywny, gdyż odbywała się ona w pełnym uroku mieście, siedzibie znakomitych ośrodków kardiologicznych (Harvard Univer-sity!) oraz redakcji najbardziej prestiżowego czasopisma medycyny klinicznej - „New England Journal of Medicine". Kongres ASE wyróżnia się świetnym przygotowaniem merytorycznym i organizacyjnym. Pewnym zaskoczeniem może być bardzo praktyczny charakter tej konferencji - doniesienia naukowe są tu w znakomitej większości prezentowane na sesjach plakatowych, zaś tematyka sesji plenarnych ma bezpośredni związek z codzienną praktyką. Wiąże się to z faktem, iż uczestnikami kongresu są w dużej części technicy wykonujący na co dzień badania echokar-diograficzne w Stanach Zjednoczonych. Tłumaczyło bardzo liczne prezentacje o charakterze edukacyjnym, w tym dotyczące kazuistyki - często absolutnie unikalnej (np. przypadek pacjenta z dwoma allogenicznymi sercami w pozycji orto- i heterotopowej, u którego w tym ostatnim rozwinęła się ciężka niedomykalność zastawki aortalnej, prowadząca do niewydolności krążenia). Zainteresowanie budziły także sesje przypadków z całego świata - a miłym akcentem było zaproszenie przez organizatorów do prezentacji przypadku polskiego pacjenta (Lipiec i wsp.). Mimo iż wyniki prac oryginalnych były w większości prezentowane w formie plakatów, ich poziom merytoryczny był bardzo wysoki. Dominującą tematykę stanowiła echokardiografia trójwymiarowa (3D), echokardiografia kontrastowa oraz ilościowa ocena regionalnej funkcji mięśnia sercowego. Dzięki wynikom licznych prac naukowych echokardiografia 3D ma już od kilku lat ustaloną pozycję w panelu badań obrazowych. Z błyskawicznego sondażu przeprowadzonego wśród publiczności podczas jednej z sesji plenarnych wynikało też, że dostępność do tej techniki jest w USA zaskakująco duża. Wciąż jednak pojawiają się kolejne doniesienia o nowych możliwościach echokardiografii 3D, pozwalających na jeszcze dokładniejszą diagnostykę chorób serca. Dobrym przykładem może być praca Lodato i wsp., której wyniki wskazują, iż analiza prze- pływu mitralnego za pomocą echokardiografii doplerow-skiej 3D czasu rzeczywistego pozwala na dokładną ocenę rzutu serca - wyniki uzyskiwane tą metodą bardzo dobrze korelowały z pomiarami uzyskanymi techniką termo-dylucji (R2=0,95). W oparciu o swoje wcześniejsze doświadczenia dotyczące możliwości przeprowadzania analogicznych pomiarów w drodze odpływu lewej komory autorzy wyrazili nadzieję, iż w przyszłości jednoczesna trójwymiarowa analiza przepływów na poziomie mitralnym i aortalnym pozwoli na dokładniejszą ilościową ocenę wad przeciekowych i niedomykalności. Znaczna część prac z zakresu echokardiografii 3D dotyczyła oceny prawej komory - jamy serca, która ze względu na złożony kształt była bardzo trudna do analizy przy użyciu standardowej echokardiografii dwuwymiarowej. Wyniki prac Cavaretty i wsp. oraz Kjaergaarda i wsp. wskazują na możliwość dokładnej oceny objętości i frakcji wyrzutowej prawej komory przy użyciu technik 3D w różnych grupach pacjentów (osoby zdrowe, chorzy po przebytym zawale, z nadciśnieniem płucnym). Ta metoda obrazowania pozwala też na szczegółową analizę kształtu prawej komory - Sheehan i wsp. badając trójwymiarowe rekonstrukcje tej jamy serca u pacjentów z kardiomiopatią roz-strzeniową i u chorych z niedomykalnością płucną po operacyjnej korekcie tetralogii Fallota stwierdzili, że remo-deling prawej komory przebiega odmiennie w obu grupach. Echokardiografia 3D pozwala też na dokładną ocenę objętości i funkcji innych, dotychczas trudno poddających się analizie, jam serca - lewego i prawego przedsionka. De Castro i wsp. wykazali, że objętości i frakcje wyrzutowe lewego i prawego przedsionka mierzone za pomocą echokardiografii 3D dobrze korelująz pomiarami wykonanymi technikami magnetycznego rezonansu jądrowego (r = od 0,75 do 0,92). Podkreślić należy, że grupa badana objęła zarówno osoby zdrowe, jak i pacjentów z migotaniem oraz trzepotaniem przedsionków. Użyteczność trójwymiarowej oceny lewej komory dla dokładnych pomiarów objętości i frakcji wyrzutowej została już wielokrotnie wykazana. Mniej zbadanym, lecz bardzo ciekawym zastosowaniem techniki 3D jest analiza synchronii skurczu mięśnia lewej komory. Na podstawie regionalnych krzywych odzwierciedlających zmianę objętości lewej komory i poszczególnych jej segmentów w funkcji czasu obliczany jest wskaźnik dyssynchronii (dyssynchrony index - Dl). Jak wskazują wyniki pracy Yanga i wsp. parametr ten jest odwrotnie proporcjonalny do frakcji wyrzutowej. Jest on badany pod kątem użyteczności w procesie kwalifikacji pacjentów do terapii resyn-chronizacyjnej oraz późniejszej optymalizacji parametrów stymulacji. Hong i wsp. wykazali, iż wskaźnik ten pozwala na ustalenie lokalizacji elektrody w żyle wieńcowej, zapewniającej optymalny efekt hemodynamiczny. Badania kontrastowe cieszą się rosnącym zainteresowaniem, zaś wyniki wielu prac potwierdzają ich duże diagnostyczne i prognostyczne znaczenie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Weiss przedstawił wyniki wie-loośrodkowego, randomizowanego, niezaślepionego badania, oceniającego korzyści jakie niesie zastosowanie dostępnego w USA środka kontrastowego (Definity, Bristol MyersSquibb Medical Imaging) u 560 chorych z tzw. „trudnym oknem akustycznym", u których wykonywano echokardiograficzne badania obciążeniowe. Po analizie wyników stwierdzono istotną statystycznie różnicę w ilości dodatkowo wykonanych badań obrazowych w okresie kolejnych 3 miesięcy (p<0,0001) między grupą przebadaną z użyciem kontrastu (u 17% zaistniała konieczność dalszej diagnostyki) a grupą diagnozowaną bez użycia kontrastu (36% wymagało dodatkowych testów). Natomiast Ford i wsp. wykazali wyższą trafność diagnostyczną echokardiografii kontrastowej w stosunku do scyntygrafii perfuzyjnej w pracy porównującej zastosowanie obu metod w diagnostyce choroby wieńcowej u kobiet z ryzykiem niskim do umiarkowanego. Czułość dla metod radioizotopowych w tej pracy wynosiła 50%, dla echokardiografii kontrastowej - 70%, podczas gdy swoistość wynosiła odpowiednio 94% i 99% (p=0,002). W niektórych ośrodkach amerykańskich niemal wszystkie badania obciążeniowe wykonywane sąz kontrastem, co jest uzasadnione rozpowszechnieniem otyłości - a więc gorszymi warunkami obrazowania u amerykańskich pacjentów. Interesująca była też praca Maina i wsp., w której oceniano zastosowanie echokardiografii kontrastowej w celu przewidywania wystąpienia zjawiska remodelingu lewej komory (left ventricular remodeling - LVR) u chorych po świeżo przebytym zawale ściany przedniej mięśnia sercowego. LVR definiowano jako ponad 15% wzrost końcowo-rozkurczowego wskaźnika objętości komory, stwierdzany podczas badania kontrolnego pół roku od badania wyjściowego. Ocena perfuzji mięśnia sercowego okazała się być bardzo dobrym predyktorem pozawałowego remodelingu lewej komory, lepszym od rutynowo stosowanych testów klinicznych, biochemicznych i angiograficznych. Pacjenci z ubytkiem perfuzji w ponad 5 segmentach mięśnia lewej komory byli szczególnie narażeni na remodeling. Mimo że ocena perfuzji nie jest zarejestrowanym wskazaniem dla żadnego ze stosowanych środków kontrastowych, była ona tematem wielu prezentacji, m.in. jedynej pracy oryginalnej z Polski, w której Wejner-Mik i wsp. wykazali poprawę trafności diagnostycznej echokardiografii dipirydamolowej przy łącznej ocenie defektów perfuzji i kurczliwości jako czulszego kryterium niedokrwienia. Ciekawą ilustracją łączenia możliwości nowoczesnych technik echokardiograficznych była praca Takeuchi i wsp., dotycząca porównania obciążeniowej echokardiografii 3D z zastosowaniem kontrastu i obciążeniowej echokardiografii 2D z zastosowaniem kontrastu. W obu przypadkach kontrast stosowany był w celu poprawy wizualizacji granic wsierdzia - analizowano jedynie zaburzenia kurczliwości. Zgodność między dwoma technikami (próba dodatnia/ujemna) była jednak umiarkowana i wynosiła 71 %. Autorzy wyniki te tłumaczyli trudnością w wizualizacji segmentów koniuszkowych w technice trójwymiarowej ze względu na nasilone niszczenie kontrastu przez sondę do badania 3D oraz mniejszą rozdzielczością czasową echokardiografii 3D, prowadzącą do nieprawidłowej oceny synchronii skurczu. Wydaje się, że doplerowskie obrazowanie regionalnego odkształcenia (strain) i szybkości odkształcenia (strain ratę) mięśnia sercowego cieszy się nieco mniejszym zainteresowaniem echokardiografistów w USA, niż w Europie. Wśród prac prezentowanych na tegorocznym kongresie ASE znalazły się jednak liczne i ciekawe doniesienia dotyczące tej nowej techniki oceny regionalnej funkcji miokardium. Mastouri i wsp. w swojej pracy porównywali wartość diagnostyczną analizy strain ratę i oceny kurczliwości u 40 chorych poddanych próbie z dobutaminą oraz testom na cykloergometrze rowerowym i bieżni. U wszystkich pacjentów jako badanie referencyjne wykonano koronarografię. Analiza zaburzeń kurczliwości charakteryzowała się 67-procentową czułością i 74-procen-tową swoistością w rozpoznawaniu istotnej choroby wieńcowej, natomiast przy dodatkowo stosowanej ocenie strain ratę, czułość wynosiła 81%, a swoistość 63%. Na podstawie tych wyników autorzy wysunęli wniosek, iż analizę strain ratę można stosować podczas farmakologicznego lub wysiłkowego echokardiograficznego badania obciążeniowego w celu zwiększenia czułości badania, mimo problemów technicznych rejestracji danych z wszystkich segmentów miokardium. Jednym z ograniczeń oceny strain i strain ratę opartej na analizie sygnału doplerowskiegojest możliwość oceny odkształcenia i szybkości odkształcenia jedynie wzdłuż kierunku propagacji wiązki ultradźwięków. Bariera ta została pokonana dzięki nowej technice oceny odkształcenia w dwóch wymiarach (2D strain), opierającej się na śledzeniu lokalnego ruchu miokardium na podstawie analizy obrazu dwuwymiarowego. Technika ta jest intensywnie rozwijana. Zachęcające wyniki badań zaprezentował Suf-foletto i wsp., wykazując, iż metoda ta może być używana w celu oceny dyssynchronii odkształcenia, dostarczając wyników dobrze korelujących z wynikami analizy doplerow-skiej i pozwalających na identyfikowanie pacjentów mogących odnieść korzyść z terapii resynchronizacyjnej. Podsumowując można stwierdzić, że na tegorocznym kongresie ASE przedstawionych zostało wiele bardzo ciekawych doniesień z zakresu echokardiografii, mających duże znaczenie nie tylko z naukowego punktu widzenia, ale także bezpośrednio przekładających się na postęp w codziennej praktyce klinicznej.