Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Gorąca linia - najnowsze badania kliniczne. Relacja z XXI Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 3-7.09.2005 r.

Autor:
Anna Kopff
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2005
Tom:
7
Numer:
6
Strona początkowa:
559
Strona końcowa:
562
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Jak co roku, na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który przyciągnął do Sztokholmu ponad 18tys. uczestników z całego świata, największym zainteresowaniem cieszyły się sesje hot-line, poświęcone wynikom najnowszych badań klinicznych. Pierwsza z nich dotyczyła terapii niewydolności serca i przedstawiono na niej między innymi bardzo istotne dla praktyki klinicznej badania, dotyczące nowych aspektów stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny i (3-adre-nolityków. Badanie CIBIS III (Cardiac Insufficiency Bisopro-lol Study III) poruszało istotny klinicznie problem - czy w niewydolności krążenia rozpoczęcie terapii od (3-adre-nolitykówjest równie bezpieczne i skuteczne, jak - zgodna z dotychczasowymi zaleceniami - inicjacja leczenia za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). W badaniu porównywano kardioselektywny (3-adrenolityk - bisoprolol - w dawce początkowej 1,25 mg/dobę i docelowej 10 mg/dobę z enalaprilem podawanym w dawce początkowej 5 mg/dobę, a docelowej także 10 mg/dobę (w dwóch dawkach); oba leki stosowane były przez pierwsze 6 miesięcy w monoterapii, a preparat z drugiej grupy dodawano dopiero po tym okresie. W 24-miesięcznej obserwacji 1010 pacjentów powyżej 65 r.ż. niewydolnością serca od postaci łagodnej do umiarkowanej (II lub III klasa czynnościowa wg NYHA) i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory (EF<35%), nie stwierdzono różnic w złożonym pierwotnym punkcie końcowym, obejmującym śmiertelność i częstość hospitalizacji, między badanymi grupami. W analizie post hoc oceniającej pacjentów po pierwszym roku leczenia, wykazano trend ku nieco mniejszej śmiertelności w grupie rozpoczynającej terapię od bisoprololu (p=0,065), przy częstszych jednak w tej strategii leczenia epizodach nasilenia objawów niewydolności serca wymagających hospitalizacji. Przedstawiający badanie Ronnie Willenheimer (Malmó, Szwecja) podkreślał, że blokada układu współczulnego może być szczególnie korzystna w zmniejszaniu ryzyka nagłych zgonów w pierwszym okresie leczenia, kiedy dochodzi do nadmiernej aktywacji układu współczulnego, wyprzedzającej aktywację układu renina-an-giotensyna-aldosteron. Wyniki tego badania dają zatem podstawy, aby nadal poszukiwać grup pacjentów, u których korzystniejsze byłoby rozpoczęcie leczenia niewydolności serca od (3-adrenolityków, a nie od inhibitorów ACE, jak rekomendują dotychczasowa zalecenia ESC - nie ma jednak wątpliwości, że pełną korzyść terapeutyczną daje dopiero kombinacja tych leków. Wyniki badania PREAMI (Perindopril Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction) przedstawił Roberto Ferrari (Ferrara, Włochy). Wykazał on, że perindopril ma korzystne działanie w grupie starszych pacjentów po zawale serca, zmniejszając rozwój remodelingu po także w przypadku zachowanej dobrej funkcji skurczowej lewej komory. W badaniu wzięło udział 1252 pacjentów po zawale serca, powyżej 65 r.ż. (średni wiek 73 lata), ze średnią frakcją wyrzutową lewej komory 59%. Pacjentów około 11 doby po zawale losowo przydzielano do grupy otrzymującej oprócz standardowego leczenia perindopril (4 mg/dobę w pierwszym miesiącu i 8/dobę mg w kolejnych 11 miesiącach) i do grupy placebo. Względne ryzyko wystąpienia pierwotnego złożonego punktu końcowego: liczba zgonów, hospitalizacje z powodu niewydolności serca, remodeling lewej komory (definiowany jako wzrost objętości końcoworozkurczowej o co najmniej 8%) okazało się istotnie niższe w grupie chorych przyjmujących perindopril, w porównaniu z grupą przyjmującą placebo (RRR 38%; p<0,001). W grupie otrzymującej lek ryzyko remodellingu, na którego rozwój narażone są głównie osoby starsze, także przy nieupośledzonej funcji lewej komory, było zmniejszone o 46%. Podejmujący głos w dyskusji Nicloas Danchin (Paryż, Francja) podkreślił, że remodeling jest jednym z głównych czynników determinujących rokowanie po zawale mięśnia sercowego. Miejsce inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) w leczeniu chorych we wczesnej fazie po rewaskularyzacji chirurgicznej (CABG) oceniano w badaniu IMAGINE (Ischemia Management with Accupril post bypass Graft via Inhibition of angiotensive coNverting En-zyme) przedstawionym na drugiej sesji hot-line. Do badania włączono 2553 pacjentów bez ewidentnych wskazań do użycia inhibitorów konwertazy, z niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym po wszczepieniu pomostów aortalnowieńcowych, którym od 7 doby po zabiegu przez 43 miesiące obserwacji podawano chinapril w dawce docelowej do 40 mg/dobę lub placebo. Podstawą tej próby były znane, zachodzące wcześnie po CABG, mechanizmy patogenetyczne, obejmujące uszkodzenie śródbłonka, aktywację procesów zapalnych i krzepnięcia, nasilające ryzyko zakrzepicy oraz szybką progresję rozwoju miażdżycy, które mogłyby być łagodzone przez inhibitory ACE. Zaskakujące było, że pierwotny punkt końcowy (zgony sercowo-naczyniowe, zatrzymanie krążenia, zawał serca, rewaskularyzacja wieńcowa, ponowne hospitalizacje, nawrót dławicy, udar mózgu, niewydolność serca) wystąpił jednak istotnie częściej w grupie otrzymującej chinapril niż placebo (ryzyko względne, HR 1,15; p=0,224). Badanie to nie może podważyć silnej pozycji inhibitorów ACE we wtórnej prewencji choroby wieńcowej, opartej choćby na badaniach HOPEz ramiprilem czy EUROPAz perindoprilem, ale nie daje podstaw, aby stosować je u pacjentów we wczesnej fazie po kompletnym zabiegu rewaskularyzacji chirurgicznej, bez innych klinicznych wskazań. Stanowi także kolejne zaprzeczenie ewentualnemu "efektowi klasy" w zakresie przeciwmiażdżycowego działania inhibitorów ACE. Nowy lek o potencjalnej przydatności w zdekompensowanej niewydolności serca - ularitid (syntetyczna forma peptydu natriuretycznego) - testowano w badaniu II fazySIRIUS II (Safety and efficacy of an lntravenous placebo controlled Randomised Infusion of Ularitide in a prospective double-blind Study in patients with symptomatic, decompensated chronic heart failure). Jego wyniki przedstawił Veselin Mitrovic (Bad Nauheim, Niemcy). Do badania włączono 221 pacjentów spełniających kryteria kliniczne oraz hemodynamiczne zaostrzenia niewydolności serca (wartość ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej >18 mmHg, wskaźnika sercowego <2,5 l/min/m2), przydzielanych do grup otrzymujących placebo lub ularitid w 24-godzinnym ciągłym wlewie podawanym w 3 dawkach (7,5, 15 i 30 ng/kg/min). Zastosowanie ularitidu wiązało się ze złagodzeniem duszności (we wszystkich grupach leczonych aktywnie) oraz z istotnymi statystycznie: redukcją ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (z najniższymi wartościami po 6 godzinach wlewu), wzrostem wskaźnika sercowego i spadkiem oporu obwodowego, obserwowanymi w grupach otrzymujących wyższe dawki leku (15 i 30 ng/kg/min). 30-dniowa śmiertelność także była niższa w grupie pacjentów zakwalifikowanych do aktywnego leczenia (3,3%, 3,85 i 1,8% odpowiednio dla dawek 7,5, 15 i 30 ng/kg/min ularitid) w porównaniu do grupy placebo (13,2%). Nie zaobserwowano negatywnego wpływu leku na funkcję nerek, a częstość jego poważnych działań niepożądanych była niższa w porównaniu do placebo (odpowiednio dla 3 dawek ularitidu: 8,3%, 9,4% i 10,9% vs. 17% dla placebo). Głównym objawem ubocznym terapii ularitidem była zależna od dawki hipotonia tętnicza. Lek ten wobec bezpiecznego profilu i pozytywnych efektów klinicznych może stać się pomocny w leczeniu krańcowej niewydolności serca. Marco Metra (Brescia, Włochy) przedstawił wyniki wieloośrodkowego badania ESSENTIAL (The Studies of Orał Enoximone Therapy in Advanced Heart Failure trial), oceniającego skuteczność enoksymonu (doustnego leku o działaniu izotropowo dodatnim - selektywnego inhibitora fosfodiesterazy-3 (PDE-3)) w zaawansowanej skurczowej niewydolności serca. Badanie objęło 1854 pacjentów z 211 ośrodków z Europy i Ameryki Północnej oraz Południowej, z objawową, zaawansowaną niewydolnością serca (w III i IV klasie czynnościowej wg NYHA, z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%), randomizowanych do grupy enoksymonu (w niskich dawkach - od 25 do 50 mg, co stanowi 1 /4-1 /2 dawek stosowanych w poprzednich badaniach) lub placebo. Chorzy leczeni byli ponadto (3-adrenolitykami i inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny(ARBs). W obserwacji średnio 16,3-miesięcznej nie wykazano istotnych statystycznie różnic w śmiertelności (21,7% w grupie leczonej aktywnie vs. 22,6% w grupie placebo; p=0,76), w liczbie hospitalizacji, w teście 6-minutowego marszu oraz w jakości życia według samooceny pacjentów (według ankiety Patient Global Assessment) między badanymi grupami. W analizie podgrup stwierdzono jedynie wydłużenie (o 15 m) dystansu 6-minutowego marszu u chorych z frakcją wyrzutową poniżej 25% leczonych enoksy-monem (p=0,007). Wprawdzie dyskutant Markku Niemi-nen (Helsinki, Finlandia) podkreślił, że badany lek był dobrze tolerowany przez chorych i nie powodował istotnych działań niepożądanych, jednak uzyskane wyniki nie dają podstaw, aby go zalecać w rutynowym leczeniu niewydolności serca. Kolejne ważne prezentacje poświęcono problemom kardiologii prewencyjnej. Dwa przedstawione badania -NORVIT i SOFA - wykazały, że niektóre dodatkowe składniki diety, dotychczas uważane za korzystne, nie przynoszą spodziewanych pozytywnych efektów w zapobieganiu chorobom serca, a nawet mogą być szkodliwe. Badanie NORVIT (Norwegian Mitamin Tria!) miało dowieść, że działanie witaminy B6 oraz kwasu foliowego przez obniżenie stężenia homocysteiny - uznanego czynnika ryzyka choroby niedokrwiennej - zmniejszy występowanie incydentów sercowo-naczyniowych. W badaniu wzięło udział 3749 pacjentów ze świeżo przebytym zawałem serca (do 7 doby) losowo przydzielanych do jednej z 4 grup otrzymujących: kwas foliowy (w dawce 0,8 mg/dobę, podawany łącznie z witaminą B12 0,4 mg/dobę), witaminę B6 (40 mg/dobę), łącznie kwas foliowy (także z witaminą B12) i witaminę B6 (w dawkach jak poprzednio) lub placebo. Okazało się, że kwas foliowy, zarówno sam, jak i w połączeniu z witaminą B6 skutecznie obniżył poziom homocysteiny (o 28%), ale nie miało to przełożenia na zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Między grupami otrzymującymi kwas foliowy, witaminę B6 i placebo nie odnotowano różnic w wystąpieniu pierwotnego punktu końcowego (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Zupełnie nieoczekiwanie w podgrupie otrzymującej jednocześnie witaminę B6 i kwas foliowy odnotowano znaczący, 21-procentowy, wzrost ryzyka zawału serca i udaru! Szczególnie niekorzystny wpływ witamin obserwowano u pacjentów z wysokim wyjściowym poziomem homocysteiny, a także z upośledzoną funkcją nerek. Przedstawiający badanie Kaare B0naa (Troms0, Norwegia) podsumował, że "homocysteina wydaje się być niewinnym świadkiem (procesu miażdżycowego), a hipoteza jej znaczenie przyczynowego jest martwa". Dodatkowo, w grupie leczonej kwasem foliowym zaobserwowano 40% (silny trend; p=0,08) wzrost ryzyka nowych zachorowań na raka (wynikający być może ze stymulacji podziałów komórek). W zestawieniu z wcześniejszymi trialami (HPS, HOPE) badanie NORVIT definitywnie zatem zniechęca do stosowania suplementów witamin w prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego. Badanie SOFA (Study on Omega-3 Fatty acids and ventricular Arrhythmia) nie potwierdziło jednoznacznie wcześniejszych obserwacji o antyarytmicznym działaniu wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (n-3 PUFA), zawartych w oleju rybim. Do próby włączono 546 chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (monitorującym zaburzenia rytmu), randomizowanych do grupy otrzymującej 2 g oleju rybiego/dobę i do grupy placebo. Wynik badania był negatywny - w rocznej obserwacji zagrażająca życiu arytmia lub zgon wystąpiły u 30% chorych w grupie otrzymującej n-3 PUFA w porównaniu do 33% w grupie placebo (p=0,24). Jedynie w podgrupie chorych po przebytym zawale serca zaobserwowano trend w kierunku redukcji częstości punktu końcowego pod wpływem leczenia kwasami omega-3 (groźna arytmia lub zgon wystąpiły u 28% chorych aktywnie leczonych w porównaniu do 35% w grupie placebo; p=0,086). Trudno te wyniki uznać za argument wspierający taki rodzaj terapeutycznej suplementacji diety. Trzecią sesję hot-line poświęcono kardiologii inwazyjnej i leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Istotny wpływ na praktykę stosowania stentów uwalniających leki mogą mieć wyniki prospektywnego badania BASKET (BAselStent Cost-Effectivenes Trial), podczas którego dokonano analizy ekonomicznej tego sposobu leczenia. Do trialu włączono w ciągu roku 826 kolejnych pacjentów (ze STEMI - 22%, z NSTEMI - 36%, ze stabilną chorobą niedokrwienną serca - 42%), poddanych angioplastyce (łącznie 1281 zmian de novo), z im-plantacją losowo dobieranych stentów uwalniających leki (DES: Cypher; n=264 i Taxus; n=281) lub niepowlekanych stentów metalowych (BMS), kobaltowo-chromowych (Vision; n=281). W ciągu 6-miesięcznej obserwacji częstość zdarzeń niepożądanych (zgon sercowy, zawał serca lub ponowna rewaskularyzacja) była istotnie (o 44%) niższa w grupie chorych z implantowanym DES, w porównaniu do grupy z implantowanym BMS (odpowiednio 7,2% vs. 12,1%; p=0,002). Nie zarejestrowano różnic między dwoma typami DES(rapamycynavs. paklitaksel). Okazało się jednak, że całkowity koszt leczenia przy zastosowaniu stentów powlekanych (DES) nie jest rekompensowany przez koszty ponoszone na ponowne zabiegi wykonywane z powodu restenozy w stentach metalowych. W analizie ekonomicznej "rok życia skorygowany o jego jakość" (quality-adjusted live year - QALY) wymagał w przypadku zastosowania stentu powlekanego wyda nia od 54 tysięcy do ponad 73 tysięcy euro więcej. Analiza podgrup wykazała jednak przesunięcie korzyści w stronę użycia stentów powlekanych u chorych wysokie go ryzyka - z wąskimi naczyniami (średnicy 2,5 mm lub mniej), długimi zmianami (powyżej 20 mm), zwężeniami w więcej niż jednym segmencie naczynia i zmianami wielonaczyniowymi, a także u chorych w wieku powyżej 65 r.ż. Komentujący badanie PetrWidimsky (Praga, Republika Czeska) zwrócił jednak uwagę, że wyniki badania mogą odbiegać od rzeczywistości, bowiem w trialu do po równania użyto jednego z droższych, nowoczesnego stentu metalowego trzeciej generacji (Vision). Niewątpliwie najlepszym rozwiązaniem byłoby, zgodnie z jego pro pozycją, "znalezienie przez system opieki zdrowotnej i przemysł takich rozwiązań finansowych, aby pozwolić na rutynowe stosowanie DES", na co obecnie nie mogą sobie pozwolić nawet kraje o najwyższym statusie ekonomicznym. Nie spełniły oczekiwań wyniki programu JUPITER Ma (Janus Tacrolimus-Eluting Stent vs. Tecnic Carbo-stent), przedstawionego przez Marie-Claude Morice (Massy, Francja). W czasie jego trwania oceniono nowy stent Janus z powłoką węglową, wykonany w nowatorskiej technologii "bezpolimerowej" - uwalniający takrolimus z zagłębień na powierzchni i porównano go z tradycyjnym stentem Tecnic Carbostent. Na kongresie ESC ujawniono jedynie częściowe wyniki - powikłania krążeniowe po 6 miesiącach, (drugorzędowy punkt końcowy, MACE, powikłania związane głównie z koniecznością ponownej rewaskularyzacji), które wystąpiły u 6,4% pacjentów z grupy ze wszczepionym stentem Janus i u 10,6% z grupy, w której zaimplantowano stenty Tecnic (łącznie 332 chorych podzielonych na dwie równe grupy). Daje to 46% redukcję poważnych niepożądanych incydentów sercowych, ale różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Wprawdzie stent Janus okazał się bezpieczny (nie zarejestrowano ani jednego przypadku zakrzepicy w stencie), wynik badania jest jednak negatywny - nie wykazano przewagi testowanego stentu w porównaniu do stentu Tecnic. Istotne dla praktyki klinicznej i niewątpliwie także dla przyszłych zaleceń są wyniki przerwanego ze względu na zwiększoną śmiertelność w leczonej aktywnie grupie trialu ASSENT-4 (The Assessment of the Safety and Ef-ficacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction). Celem tego badania była ocena, czy leczenie trombolityczne w świeżym zawale serca podane (w pełnej dawce) przed planowaną pierwotną angioplastyką w celu przyspieszenia reperfuzji może poprawić wyniki leczenia. Do badania włączono 1667 pacjentów (z planowanych ok. 4000) ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, losowo otrzymujących tenekteplazę (TNK) w pełnej dawce w dożylnym bolusie i niefrakcjonowaną heparynę (60 ILJ/kg, maksymalnie 4000 U) lub tylko niefrakcjonowaną heparynę (70 ILJ/kg), u których po upływie 60-180 minut wykonywano pierwotną angioplastykę. Bloke-ry GP llb/llla w grupie TNK stosowano wyłącznie "ratunkowo" (użyto jedynie u 9,8% pacjentów), a w grupie bez TNK - zależnie od decyzji operatora (otrzymało je 53,5% pacjentów). Po 30 dniach stwierdzono istotną statystycznie zwiększoną śmiertelność w grupie TNK w porównaniu do pacjentów nieotrzymujących TNK (6% vs. 3,8%; p=0,04). Istotne statystycznie różnice na niekorzyść grupy leczonej tenekteplazą obserwowano także w zakresie wewnątrzszpitalnych zdarzeń niepożądanych - częściej wystąpiły: ponowny zawał (p=0,01), nagłe zamknięcie naczynia (p<0,001), konieczność ponownej rewaskularyzacji (p<0,001), udary mózgu (p<0,001), krwawienia wewnątrzczaszkowe (p=0,004). Przedstawiający badanie Frans Van de Werf (Leuven, Belgia) podkreślił, że różnica w śmiertelności nie mogła wynikać wyłącznie ze zwiększonej częstości krwawień i incydentów mózgowych. Według zabierającego głos w dyskusji Wiliama Wijnsa (Aalst, Belgia) możliwym wytłumaczeniem jest niewystarczająca blokada płytek krwi czy stan prozakrzepowy, związany z leczeniem wyłącznie tenekteplazą. Dowodem na to może być rzadsze niż oczekiwane pełne udrożnienie naczynia (TIMI 3) i zwiększona częstość powikłań niedokrwiennych okołozabiegowych. Badanie to dostarcza więc jednoznacznej odpowiedzi: fibrynoliza w pełnej dawce zastosowana przed pierwotną angioplastyką pozbawioną osłony silnych leków przeciwpłytkowych nie ułatwia mechanicznej reperfuzji, a przeciwnie - pogarsza wyniki leczenia. Korzyści ze wcześniejszej reperfuzji są zniesione przez zwiększoną częstość powikłań okołozabiegowych i udarów mózgu. Strategia leczenia przeciwpłytkowego w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) była przedmiotem randomizowanego badania ELISA II. Porównano w nim skuteczność leczenia 166 pacjentów dwoma preparatami - kwasem acetylosalicylowym i klo-pidogrelem (600 mg) i 162 pacjentów trzema preparatami - kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem (300 mg) i tirofibanem (adrenolityk GP llb/llla, w bolusie 10 ug/kg, następnie wlew 0,15 ug/kg/min), podawanymi 24-48 godzin (średnio ok. 28 godzin) przed planowanym zabiegiem koronarografii/koronaroplastyki. Choć w grupie "potrójnej terapii" stwierdzono istotną poprawę w przepływie krwi w naczyniu dozawałowym (TIMI 3) - 67% vs. 47%; p=0,001 (drugorzędowy punkt końcowy), nie odnotowano znaczących różnic w pierwotnym punkcie końcowym - wielkości zawału ocenianej enzymatycznie (LDH, CK-MB). Podczas 30-dniowej obserwacji zauważono jedynie trend w kierunku zmniejszenia częstości wystąpienia zdarzeń niepożądanych (zgon, zawał mięśnia sercowego). Wydaje się, że agresywna terapia przeciwpłytko-wa z włączeniem antagonistów) GP llb/llla przynosi znaczące efekty przede wszystkim w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka, z dużym obszarem zagrożonego mięśnia sercowego. Bezpieczeństwo i skuteczność enoksaparyny podawanej do zabiegów przezskórnej angioplastyki zamiast stosowanej do tej pory rutynowo heparyny niefrakcjonowanej oceniano w badaniu STEEPLE (Safety and Efficacy of Enoxaparin in Percutaneous Coronary lntervention Patients) przedstawionym przez Gillesa Montalescot (Paryż, Francja). W trialu wzięło udział 3528 pacjentów poddanych planowej angioplastyce (z dostępu udowego), losowo przydzielanych do grupy otrzymującej enoksaparynę wdawce 0,5 mg/kg m.c. lub 0,75 mg/kg m.c, lub heparynę niefrakcjonowaną(UFH - wdawce kontrolowanej-aktywowany czas krzepnięcia (ACT)). Decyzję o podaniu inhibitorów GP llb/llla pozostawiano osobie przeprowadzającej zabieg (łącznie zastosowano je w 41% zabiegów). Stenty implantowano w 94% zabiegów, a w 56% przypadków były to stenty uwalniające leki. W grupie otrzymującej enoksaparynę zarejestrowano 57% redukcję wystąpienia pierwotnego punktu końcowego - poważnych krwawień w ciągu 48 godzin od zabiegu - w porównaniu do heparyny niefrakcjonowanej (p=0,005 dla dawki enoksaparyny 0,5 mg/kg i p=0,007 dla 0,75 mg/kg). Wprawdzie ramię badania z niższą dawką enoksaparyny (0,5 mg/kg m.c.) zakończono przed czasem, ze względu na -jak się wydawało - zwiększoną częstość zgonów, późniejsza analiza jednak nie potwierdziła tej obserwacji. Wystąpienie wtórnego złożonego punktu końcowego, obejmującego śmiertelność, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem i ponowną pilną rewaskularyzację (poddanego wcześniej zabiegowi naczynia) do 30 dnia, a także poważne krwawienia do 48 godzin nie różniło się istotnie między badanymi grupami, enoksaparyna okazuje się zatem być atrakcyjną alternatywą dla heparyny niefrakcjonowanej. Wcześniejsze wyniki badań Synergy i OASIS-5, podczas których obserwowano zwiększoną częstość krwawień, związaną z przejściem z heparyny drobnoczą-steczkowej na heparynę niefrakcjonowaną przed zabiegiem angioplastyki także stanowią poparcie strategii użycia enoksaparyny do PCI. W badaniu OASIS-5/Michelangelo u pacjentów hospitalizowanych z powodu niestabilnej choroby wieńcowej lub zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) porównano nowy lek przeciwzakrzepowy (syntetyczny pen-tasacharyd, selektywny inhibitor czynnika Xa) - fondapa-rinuks (produkt firmy GlaxoSmithKline znany pod nazwą Arixtra) ze stosowaną szeroko enoksaparyna. Jest to największe dotąd badanie dotyczące ostrych zespołów wieńcowych, objęło bowiem 20 078 pacjentów (z 578 ośrodków z 41 krajów) randomizowanych do dwóch grup -otrzymującej fondaparinuks (2,5 mg podskórnie 1 raz dziennie) lub enoksaparynę (1 mg/kg 2 razy dziennie) przez 2 do 7 dni. Złożony punkt końcowy (liczba zgonów, zawałów serca oraz nawroty niedokrwienia) w 9 dniu obserwacji wystąpił u 5,9% pacjentów z grupy otrzymującej fondaparinuks i u 5,8% pacjentów z grupy otrzymującej enoksaparynę (HR 1,01; 95% Cl: 0,90-1,13). W grupie leczonej fondaparinuksem stwierdzono natomiast znamienną statystycznie redukcję częstości dużych krwawień (2,1% u chorych otrzymujących fondaparinuks vs. 4,0% w grupie otrzymującej enoksaparynę, p<0,0001) oraz wszystkich krwawień (odpowiednio 3,2% vs. 7%, p<0,0001). Także liczba zgonów i zawałów mięśnia sercowego po 6 miesiącach obserwacji (drugorzędowy złożony punkt końcowy) była znamiennie (p=0,036) niższa w grupie leczonej fondaparinuksem (10,3%) w porównaniu do grupy otrzymującej enoksaparynę (11,2%). Podobne wyniki uzyskano w zakresie śmiertelności (odpowiednio 5,6% vs. 6,3%; p=0,037). Prezentujący badanie Salim Yu-suf (Hamilton, Ontario, Kanada) uzyskane wyniki przedstawił na przykładzie 1000 pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, u których zastosowanie fondaparinuksu zamiast enoksaparyny może zapobiec 10 zgonom z powodu zawału serca, 4 zgonom z powodu udaru i 25 poważnym krwawieniom. Badanie jednoznacznie dowiodło, że nowy schemat leczenia (z użyciem fondaparinuksu) jest równie skuteczny, a przy tym bezpieczniejszy w porównaniu do stosowanej dotąd heparyny drobnocząsteczkowej, co przekłada się na poprawę przeżywalności w dłuższej obserwacji. Pamiętać jednak należy, że w ostrych zespołach wieńcowych ważniejszą rolę od terapii przeciwzakrzepowej odgrywają leki przeciwpłytkowe.