Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe wyniki badań klinicznych: Kongres American College of Cardiology 2006. Atlanta, 11-14.03.2006 r.

Autor:
Łukasz Chrzanowski
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2006
Tom:
8
Numer:
3
Strona początkowa:
223
Strona końcowa:
225
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Kongres American College of Cardiology 2006 odbył się w dniach 11-14.03.2006 w Atlancie. Wśród wielu interesujących sesji naukowych, poruszających praktycznie wszystkie istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej zagadnienia dotyczące chorób układu sercowo-naczyniowego, znalazły się również prezentacje najnowszych badań wieloośrodkowych (late-breaking clinical trials). W dalszej części artykułu omówiono wybrane informacje na temat uzyskanych wyników i ich potencjalnego znaczenia w dalszym rozwoju kardiologii. W badaniu ExTRACT-TIMI25 [Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction) wykazano, że zastosowanie enoksaparyny poprawia rokowanie u chorych poddawanych leczeniu fibrynolitycznemu. Porównaniem objęto 20 506 chorych ze STEMI poddawanych terapii streptokinazą, alteplazą, tenekteplazą lub reteplazą, którzy zostali randomizowani do dwóch odmiennych strategii postępowania przeciwkrzepliwego - standardowego wlewu heparyny nefrakcjonowanej przez 48 godzin lub przedłużonego (8 dni/wypis ze szpitala) stosowania enoksaparyny. Stwierdzono istotne statystycznie ograniczenie częstości wystąpienia pierwotnego punktu końcowego (śmiertelność całkowita lub ponowny zawał mięśnia sercowego po upływie 30 dni) w grupie enoksaparyny (odpowiednio 9,9% i 12,0%, obniżenie ryzyka względnego 17%; p<0,001). Nie zaobserwowano zmniejszenia śmiertelności całkowitej (odpowiednio 6,9% i 7,5%). Pomimo jednoczesnego wzrostu powikłań krwotocznych, grupa enoksaparyny wykazywała przewagę pod względem rozpatrywanych łącznie korzyści klinicznych, opierających się zarówno na skuteczności, jak i bezpieczeństwie (śmiertelność ogólna, ponowny zawał mięśnia sercowego i incydenty krwotoczne niezakończone zgonem). Badanie OASIS-6 [Sixth Organization to Assess Strategies in Acute Coronary IschemicSyndromes), również dotyczące chorych ze STEMI, wykazało korzyści związane ze stosowaniem nowego leku przeciwkrzepliwego - inhibitora czynnika Xa, zarejestrowanego pod nazwą fondaparinuks. Grupa 12 092 chorych leczonych za pomocą pierwotnej angioplastyki, trombolizy lub pozbawionych jakiejkolwiek terapii reperfuzyjnej otrzymywała fondaparinuks w dawce 2,5 mg dziennie do 8 dni lub standardową heparynę przez 48 godzin (w przypadku braku konieczności leczenia przeciwkrzepliwego w grupie kontrolnej stosowano jedynie placebo). Pierwotny, złożony punkt końcowy (zgon lub ponowny zawał mięśnia sercowego) w okresie 30 dni wystąpił istotnie rzadziej w grupie fondaparinuksu, a zależność ta utrzymywała się do 6 miesiąca obserwacji. W grupie inhibitora Xa stwierdzono także istotne zmniejszenie śmiertelności, jednak wszystkie wymienione korzyści nie dotyczyły chorych leczonych przy zastosowaniu pierwotnej angioplastyki, co sugeruje, że standardowa heparyna podawana w początkowym okresie powinna pozostać preferowanym sposobem leczenia przeciwkrzepliwego w ramach pilnych procedur interwencyjnych w STEMI. Co istotne, u pacjentów poddanych terapii fon-daparinuksem obserwowano trend w kierunku zmniejszenia częstości krwawień. Na podstawie badania ACUWft fhe Acute Catheterization and Urgent lntenention Triage Strategy) wykazano, że strategia postępowania interwencyjnego w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia ST wykorzystująca bezpośredni inhibitor trombiny - biwalirudynę, charakteryzuje się istotnie niższą częstością powikłań krwotocznych przy skuteczności porównywalnej do stosowanego standardowo w omawianych warunkach klinicznych skojarzenia heparyny z blokerem płytkowego receptora GP llb/llla. Grupę badaną stanowiło 13 819 chorych, ran-domizowanych do 3 ramion: terapii wyłącznie biwalirudyną, skojarzenia tego leku z inhibitorem GP llb/llla lub też standardowego leczenia heparyną i inhibitorem GP llb/llla. Złożony punkt końcowy w obserwacji 30-dniowej stanowiła ogólna śmiertelność, zawał mięśnia sercowego, konieczność rewaskularyzacji i poważne krwawienie. Monoterapia inhibitorem trombiny wykazała istotne, największe korzyści pod względem bezpieczeństwa i jednocześnie nie ustępowała pozostałym metodom w zakresie skuteczności. Wyniki badania wzbudzały jednak kontrowersje, związane przede wszystkim z brakiem oddzielnej analizy w zależności od stosowania postaci niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej heparyny u chorych nie otrzymujących biwalirudyny. Wyniki badania CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidance) odpowiedziały przecząco na niezwykle istotne pytanie o celowość długoterminowego stosowania klopidogrelu łącznie z kwasem acetylosalicylowym u chorych ze stabilną dławicą piersiową lub wieloma czynnikami ryzyka. Obserwację o medianie trwania 28 miesięcy prowadzono wśród 15 603 chorych (około 20% z nich należało do podgrupy profilaktyki pierwotnej), randomizowanych do standardowej terapii ASA (acetyl salicylic acid) łącznie z placebo lub podwójnego leczenia przeciw-płytkowego - ASA łącznie z klopidogrelem 75 mg dziennie. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy badanymi grupami w odniesieniu do częstości wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Należy podkreślić, że choć obserwowano korzystny efekt działania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w podgrupie chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, to w przypadku profilaktyki pierwotnej (osoby jedynie z czynnikami ryzyka) skojarzenie ASA i klopidogrelu nieoczekiwanie wiązało się ze wzrostem śmiertelności sercowo-naczyniowej (3,9% wobec 2,2% w przypadku leczonych ASA łącznie z placebo; p=O,Ol). Nie wyklucza tojednak stosowania terapii skojarzonej u wybranych pacjentów z podwyższonym profilem ryzyka w prewencji wtórnej. Szeroko dyskutowane (również w mass-mediach) wyniki badania ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on lntravascular Ultrasound) po raz pierwszy potwierdziły możliwość wywołania regresji zmian miażdżycowych przy zastosowaniu farmakoterapii. W grupie 349 chorych leczonych wysoką dawką (40 mg) rosuwastatyny przez 24 miesiące, wykonując wyjściowe i kontrolne ultrasonograficzne badanie wewnątrznaczyniowe (intravascular ultrasound - IVUS), stwierdzono zmniejszenie się objętości blaszki miażdżycowej we włączonych do obserwacji segmentach naczyń wieńcowych nie poddawanych angioplastyce. Omawiany efekt był związany z największym z uzyskanych w dotychczasowych badaniach obniżeniem stężenia cholesterolu LDL - z 130,4 do 60,8 mg%. Poza tym stwierdzono istotny wzrost cholesterolu HDL oraz bardzo dobrą tolerancję wysokiej dawki najsilniej działającej ze znanych aktualnie statyn. Badanie nie posiadało jednak grupy kontrolnej. Dane z dodatkowej analizy opublikowanego wcześniej badania TNT(Treating to NewTargets) wykazały, że statyny mają potencjalnie ochronne działanie zwalniające lub odwracające proces upośledzenia czynności nerek w odległej obserwacji u osób ze stabilną chorobą niedokrwienną serca. Autorzy ocenili populację 7965 chorych, u których wyjściowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate - GFR) wynosił 65 ml/min/1,73 m2. Po upływie 5 lat w grupie otrzymujących 10 mg atorwastatyny wartość GFR wzrosła o 3,5 ml/min/1,73 m2, natomiast w grupie otrzymujących dawkę 80 mg wartość GFR wzrosła o 5,0 ml/min/1,73 m2 (różnica istotna statystycznie; p<0,0001). Co więcej, po zastosowaniu wysokiej dawki atorwastatyny zaobserwowano istotną redukcję częstości występowania nowych epizodów przewlekłej niewydolności nerek, a także częstszą normalizację parametrów filtracji w przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek obecną wyjściowo. Dyskutowanym, potencjalnym wytłumaczeniem nefroprotekcyjnego działania statyny jest, związana z obniżeniem stężenia cholesterolu frakcji LDL, poprawa czynności śródbłonka i zwiększenie nerkowego przepływu krwi. Badanie TROPHY (Trial of Preventing Hypertension) dostarczyło dowodów na celowość wczesnego leczenia stanu przednad-ciśnieniowego (prehypertension) w aspekcie potencjalnego wpływu na ograniczenie rozwoju rzeczywistego nadciśnienia tętniczego w okresie późniejszym. W grupie 809 pacjentów z powtarzalnymi wartościami ciśnienia skurczowego 130-139 mm Hg lub rozkurczowego 85-89 mm Hg, stosowano 16 mg kandesartanu dziennie lub placebo przez okres 2 lat. Wśród osób przyjmujących aktywny preparat hipotensyjny stwierdzono istotne ograniczenie częstości pierwotnego punktu końcowego, który zdefiniowanojako wystąpienie nadciśnienia tętniczego pierwszego stopnia. Uzyskane korzystne efekty utrzymywały się przez łączny okres 4 lat, a wyniki potwierdziły jednocześnie bezpieczeństwo ocenianego postępowania terapeutycznego. Należy podkreślić, że stosunkowo kontrowersyjne dane z badania nie stanowią w chwili obecnej podstawy do rutynowego stosowania farmakoterapii u osób ze stanem przed nadciśnieniowym (szacunkowo stanowiących 25-milionową populację w USA), jednak istotne implikacje kliniczne obejmują konieczność dokładniejszej obserwacji osób z omawianej grupy ryzyka, potwierdzając celowość wczesnego wdrożenia odpowiednich metod postępowania i uniknięcia rozwoju rzeczywistego nadciśnienia tętniczego w przyszłości. Na kongresie ACC w Atlancie przedstawiono także dane z rejestru REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Heath), wskazujące na utrzymującą się, pomimo nowoczesnych metod leczenia, wysoką częstość powikłań sercowo-naczyniowych, zależną od stopnia nasilenia zmian miażdżycowych lub czynników ryzyka u chorych leczonych ambulatoryjnie. Wśród 63 129 pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, zmianami obwodowymi dotyczącymi krążenia mózgowego, kończyn dolnych lub przynajmniej 3 poważnymi czynnikami ryzyka rozwoju miażdżycy prowadzono roczną obserwację. Częstość poważnych powikłań wzrastała progresywnie w zależności od nasilenia patologii układu krążenia - złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, incydent udarowy lub hospitalizację związaną z chorobami układu krążenia wystąpił u 12,8% osób z miażdżycą obejmującą pojedynczą lokalizację i aż u 26,9% chorych ze współistnieniem choroby naczyń wieńcowych, krążenia mózgowego i kończyn dolnych. ?miertelność sercowo-naczyniowa wynosiła odpowiednio 1,5% i 3,6%. Należy podkreślić, że zanotowane powikłania występowały pomimo intensywnego, nowoczesnego leczenia - 75% osób przyjmowało statyny lub inne leki hipolipemizujące, leki przeciwpłytkowe, inhibitory konwertazy lub blokery receptora angiotensyny, a około 50% przyjmowało beta-adrenolityki. Wykorzystanie komórek macierzystych dla regeneracji miokardium, stanowiące jedno z najbardziej przełomowych osiągnięć badawczych ostatnich lat, wciąż nie znalazło uznanego miejsca w praktyce klinicznej. Prezentowane na kongresie badanie PROTECT-CAD dowiodło skuteczności nowej metody podawania komórek macierzystych - bezpośredniego wstrzyknięcia w obrębie obszarów niedokrwienia mięśnia sercowego przy zastosowaniu cewnika i trójwymiarowego systemu mapowania NOGA. Nowe było również wskazanie - leczenie zastosowano u 28 chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą niedokrwienną i nieskutecznym leczeniem konwencjonalnym. Podawanie komórek macierzystych wykazywało istotną przewagę nad nieaktywną terapią kontrolną - istotnie wydłużało czas wysiłku, poprawiało czynność skurczową lewej komory ocenianą za pomocą rezonansu magnetycznego a także zmniejszało wysiłkowy obszar niedokrwienia. Z drugiej strony należy jednak podkreślić, że niedawno opublikowane w "Circulation" wyniki długoterminowej (18 miesięcy) obserwacji pochodzące z badania BOOST - pierwszego randomizowanego porównania do-wieńcowej terapii komórkami macierzystymi u chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego, nie potwierdziły korzystnego wpływu przeszczepu na zmianę frakcji wyrzutowej. Wyniki kliniczne terapii komórkowej nie są zatem w chwili obecnej jednoznaczne. Na uwagę zasługują również niejednoznaczne wyniki uzyskane u chorych z zawałem mięśnia sercowego leczonych pierwotną angioplastyką z implantacją stentów powlekanych. W badaniu TYPHOON (Trial to Assess the Use of the Cypher Stentin Acute Mycardial Infarction Treated with Balloon Angioplasty) obejmującym 712 pacjentów wykazano istotną przewagę stentów uwalniających sirolimus nad konwencjonalnymi, polegającą na obniżeniu częstości niepowodzenia rewaskularyzacji (konieczność ponownego zabiegu, zgon lub ponowny zawał mięśnia sercowego) w okresie 12 miesięcy. Natomiast wyniki badania PASSION (Paclitaxel-Eluting Stent versus Conventional Stent for STEMI) wykazały nieoczekiwanie brak istotnej różnicy pod względem częstości poważnych zdarzeń niepożądanych oraz konieczności ponownej angioplastyki w obserwacji rocznej u 619 chorych z implantowanymi w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego stentami powlekanymi paklitakselem jako alternatywy dla zwykłych stentów metalowych. Wśród komentarzy przeważała opinia, że z ogólnej perspektywy porównywanie obu wymienionych badań jest nieuzasadnione, istnieją bowiem znaczne różnice protokołów, przejawiające się na przykład odrębnościami morfologicznymi zwężeń poddawanych angioplastyce lub ograniczeniami w stosowaniu poszczególnych typów stentów konwencjonalnych. Badanie wpisuje się jednak w serię doniesień wskazujących na możliwość niższej efektywności klinicznej stentów uwalniających paklitaksel w porównaniu z rapamycyną (sirolimusem). Prawdopodobnie najbardziej zaskakujące obserwacje spośród wszystkich nowych badań przyniosło jednak badanie BASKET LATE [Basel Stent Cost-effectiveness Trial- Late Thrombotic Events). Jego wyniki wykazały zwiększone ryzyko odległych powikłań u chorych po przebytej implantacji stentu uwalniającego lek antymitotyczny w porównaniu ze stenem tradycyjnym. Autorzy analizowali dalszy przebieg kliniczny przez okres roku w grupie 746 osób od momentu, w którym po 6 miesiącach od skutecznej implantacji stentu zakończono podawanie klopido-grelu. Ogólna częstość zdarzeń niepożądanych podczas wspomnianej rocznej obserwacji była podobna i niezależna od rodzaju zastosowanej protezy wewnątrznaczyniowej, jednak w przypadku stentów uwalniających paklitaksel lub sirolimus stwierdzono istotnie wyższą częstość wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych lub ponowny zawał mięśnia sercowego. Ponadto zaobserwowano dwukrotnie wyższą częstość angiograficznie potwierdzonej zakrzepicy w grupie stentów powlekanych, chociaż w liczbach bezwzględnych różnica nie była istotna statystycznie. Jak podkreślano w dyskusji, podstawowym ograniczeniem przeprowadzonego badania była zbyt mała liczebność grupy pacjentów, uniemożliwiająca bezpośrednie uwzględnienie wniosków w aspekcie ewentualnych modyfikacji aktualnie obowiązujących wytycznych, przede wszystkim dotyczących zalecanego czasu intensywnego leczenia przeciw-płytkowego.