Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Sprawozdanie z Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego. Baltimore, 3-7.06.2006 r.

Autor:
Piotr Lipiec, Jarosław D. Kasprzak
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2006
Tom:
8
Numer:
4
Strona początkowa:
293
Strona końcowa:
295
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Na początku czerwca, w Baltimore, odbył się doroczny kongres Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego {American Society of Echocardiography - ASE). To prestiżowe spotkanie amerykańskich echokardiografistów ma najdłuższą historię spośród światowych konferencji echokardiograficz-nych - w tym roku organizowane było już po raz siedemnasty. Ponadto cieszy się ono świetnym przygotowaniem merytorycznym i organizacyjnym. Pewnym zaskoczeniem może być praktyczny charakter tej konferencji - doniesienia naukowe są tu w znakomitej większości prezentowane na sesjach plakatowych, zaś tematyka plenarnych sesji ma bezpośredni związek z codzienną praktyką. Wydaje się, że może mieć to związek z faktem, iż uczestnikami kongresu są w dużej części technicy wykonujący na co dzień badania echokardiograficzne w Stanach Zjednoczonych. Pomimo iż wyniki prac oryginalnych były w znacznej większości prezentowane w formie plakatów, ich poziom merytoryczny był - jak co roku - bardzo wysoki. Tematyka doniesień obejmowała zarówno nowoczesne techniki echokardiograficzne (echokardiografia trójwymiarowa (3D), echokardiografia kontrastowa, ilościowa ocena regionalnej funkcji mięśnia sercowego), jak i nowe, ciekawe aspekty zastosowania technik już szeroko stosowanych w codziennej praktyce. Dzięki wynikom licznych prac naukowych, echokardiografia 3D ma już od kilku lat ustaloną pozycję w panelu badań obrazowych. Wciąż jednak pojawiają się kolejne doniesienia 0 nowych możliwościach echokardiografii 3D, pozwalających na jeszcze dokładniejszą diagnostykę chorób serca. Dobrym przykładem może być praca Youna i wsp., gdzie autorzy zasto sowali tę technikę do oceny rezerwy wazodylatacyjnej gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, oceniając sto pień zwiększenia średnicy naczynia po podjęzykowym podaniu nitrogliceryny. Wyniki prac Anwara i wsp. oraz Kobayakawa 1 wsp. wskazują natomiast, iż echokardiografia 3D pozwala na dokładniejszą niż techniki echokardiografii dwuwymiarowej ocenę funkcji i objętości lewego przedsionka. Znaczenie dynamicznych, trójwymiarowych rekonstrukcji lewej komory dla dokładnej oceny objętości i frakcji wyrzutowej zostało już wielokrotnie wykazane. Natomiast stosunkowo nowym zastosowaniem techniki 3D jest analiza synchronii skurczu mięśnia sercowego. Na podstawie krzywych odzwierciedlających zmianę objętości lewej komory i poszczególnych jej segmentów w funkcji czasu, obliczany jest wskaźnik dyssyn-chronii, któryjak wskazuje praca Salouxa i wsp., wykazuje dobrą korelację z parametrami asynchronii oznaczanymi technikami tkankowej echokardiografii doplerowskiej. Echokardiografia 3D pozwala też na bardzo dokładną analizę mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw zaburzeń czynnościowych obserwowanych w wielu chorobach układu krążenia. Kolejnym tego potwierdzeniem jest praca Wa-tanabe i wsp., w której autorzy stosując echokardiografię 3D dla szczegółowej oceny zastawki mitralnej u pacjentówzjej czynnościową niedomykalnością w przebiegu niewydolności krążenia, wskazali na zmianę jej geometrii i zmniejszenie nie-domykalności w wyniku intensywnego leczenia choroby podstawowej. Natomiast Wada i wsp. wykazali, że wielkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną u pacjentów z przeciążeniem objętościowym prawej komory wtórnym do wady przecie-kowej (ubytku przegrody międzyprzedsionkowej) koreluje ze stopniem zmian geometrii tej zastawki, a nie rozmiarem pierścienia zastawki. Ten sam zespół przedstawił też zachęcające wyniki zastosowania nowego oprogramowania pozwalającego na ilościową, trójwymiarową analizę wypadania płatka zastawki mitralnej. Badania kontrastowe cieszą się rosnącym zainteresowaniem, zaś wyniki wielu prac potwierdzają ich duże diagnostyczne i prognostyczne znaczenie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Dolan i wsp. wykazali, że ocena perfuzji technikami echokardiografii kontrastowej czasu rzeczywistego istotnie poprawia wartość prognostyczną dobutaminowej echokardiografii obciążeniowej dla przewidywania zgonów i zawałów niezakończonych zgonem w 18-miesięcznej obserwacji. Podobne wyniki uzyskali Arauno i wsp. - w badanej przez nich grupie obecność indukowanych zaburzeń perfuzji miała bardzo dużą wartość prognostyczną dla zgonów i zawałów niezakończonych zgonem (0R=28,93). Ponadto, jak stwierdzili Khumri i wsp., kontrastowa echokardiografia perfuzyjna u pacjentów z ostrym zawałem ściany przedniej mięśnia sercowego pozwala na ocenę ryzyka zgonu w obserwacji odległej. Wśród prac prezentowanych na tegorocznym kongresie ASE znalazły się liczne i ciekawe doniesienia dotyczące dople-rowskiego obrazowania regionalnego odkształcenia (strain) i szybkości odkształcenia (strain ratę) mięśnia sercowego. Prakasa i wsp. wykazali, iż technika ta pozwala na poprawę dokładności diagnostycznej echokardiografii w wykrywaniu aryt-mogennej dysplazji prawej komory. Natomiast Cho i wsp. przedstawili dwa doniesienia dokumentujące możliwość użycia tej metody do identyfikacji pacjentów z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych w populacji chorych z dolegliwościami stenokardialnymi i prawidłową spoczynkową kurczliwością mięśnia lewej komory ocenianą tradycyjnymi metodami echokardiografii dwuwymiarowej. Lin i wsp. zastosowali techniki tkankowej echokardiografii doplerowskiej oraz ocenę strain i strain ratę do analizy funkcji lewego przedsionka u pacjentów z epizodami migotania przedsionków w wywiadzie. Stwierdzili oni istotne różnice w ocenianych parametrach między pacjentami z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków. Ponadto, jak wskazują wyniki pracy Parka i wsp., ocena odkształcenia mięśnia prawej komory pozwala na łatwiejsze różnicowanie ostrej zatorowosci płucnej od długotrwałego przeciążenia prawej komory w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Natomiast Tanabe i wsp. wskazali na możliwość zastosowania oceny radialnego odkształcenia dla poprawy dokładności analizy asynchronii wewnątrzkomorowej ocenianej za pomocą M-mode. Interesującą ilustracją możliwości techniki tissue tracking (analiza regionalnego przemieszczenia mięśnia sercowego w oparciu o techniki tkankowej echokardiografii doplerowskiej) była praca Tanaka i wsp., w której autorzy zastosowali tę technikę do wizualizacji miejsc stymulacji prawej i lewej komory u pacjentów z implantowanym kardiostymulatorem resyn-chronizującym. Jednym z ograniczeń oceny strain i strain ratę opartej na analizie sygnału doplerowskiego jest możliwość oceny odkształcenia i szybkości odkształcenia jedynie w linii wiązki ultradźwięków. Wydaje się jednak, że bariera ta została pokonana przez wprowadzenia nowej techniki oceny od kształcenia w dwóch wymiarach {2D strain) opierającej się na analizie obrazu dwuwymiarowego metodą śledzenia przemieszczenia pojedynczych elementów struktury ściany serca w kolejnych klatkach obrazu (speckle tracking echocardiography - STE). Zachęcające wyniki badań z tą techniką zaprezentowali Yuda i wsp. Wskazują one, iż technika ta pozwala na precyzyjną analizę odkształcenia mięśnia sercowego we wszystkich kierunkach (podłużnym, radialnym i okrężnym). Ponadto, Cho i wsp. stwierdzili, że metoda ta może być stosowana dla oceny funkcji lewego przedsionka, aczkolwiek, Kim i wsp. wykazali, że zastosowanie tak zaawansowanej techniki dla oceny funkcji prawej komory nie wnosi dodatkowych informacji w stosunku do standardowej echokardiografii doplerowskiej. Zwraca jednak uwagę fakt, iż jako metodę referencyjną analizy funkcji prawej komory autorzy zastosowali stosunkowo prosty i mało dokładny wskaźnik, jakim jest zmiana pola powierzchni prawej komory w echokardiografii dwuwymiarowej. Natomiast Hassan i wsp. wykazali, że podłużne odkształcenie środkowego segmentu wolnej ściany prawej komory oznaczane metodą speckle tracking silnie koreluje z ciśnieniem w tętnicy płucnej i wielkością oporu w krążeniu płucnym, dzięki czemu może służyć jako pomocnicze narzędzie w szacowaniu ciśnień w krążeniu płucnym. Ciekawą ilustracją możliwości połączenia nowoczesnych technik echokardiograficznych była praca Herza i wsp., w której zaprezentowano nową ilościową metodę trójwymiarowej analizy odcinkowych zaburzeń kurczliwości w badaniach obciążeniowych wykonywanych z zastosowaniem echokardiografii 3D i technik kontrastowych dla poprawy wizualizacji wsierdzia. Natomiast Hanekom i wsp. wykazali, iż zastosowanie analizy regionalnego odkształcenia mięśnia lewej komory podnosi wartość diagnostyczną echokardiografii obciążeniowej u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Duża część doniesień, pomimo iż nie opierała się na zastosowaniu nowoczesnych technik echokardiograficznych, niosła jednak ze sobą dużą wartość praktyczną. Przykładem może być praca Bangalore i wsp., której wyniki wskazują na możliwość poprawy wartości diagnostycznej echokardiografii obciążeniowej poprzez uwzględnienie rozmiaru lewego przedsionka. W ponad 2-letnim okresie obserwacji parametr ten miał istotną wartość rokowniczą (RR=1,38), niezależną od dysfunkcji i niedokrwienia mięśnia lewej komory w echokardiografii obciążeniowej. Podobne wyniki uzyskali Oranek i wsp. -w ich pracy, w analizie wieloczynnikowej, wzrost rozmiaru lewego przedsionka o 1 mm/m2 był związany ze zwiększeniem ryzyka zgonu o 8% (p=0,002). Natomiast Yamada i wsp. stwierdzili, że objętość lewego przedsionka oznaczana technikami echokardiografii dwuwymiarowej u pacjentów ze świeżo przebytym zawałem mięśnia sercowego jest czynnikiem prognostycznym patologicznej przebudowy lewej komory w obserwacji 6-miesięcznej. Zaś Meris i wsp. przedstawili subanalizę badania VALIANT {Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial), która wskazuje, iż czynnikami prognostycznymi przebudowy lewego przedsionka u pacjentów po zawale mięśnia sercowego jest nadciśnienie i niższe przesączenie kłębuszkowe (glome-rularfiltration ratę - GFR), podczas gdy wiek, funkcja skurczowa, migotanie przedsionków i klasa Killipa nie miały znaczenia prognostycznego. W świetle powyższych prac istotne znaczenie miało doniesienie Ristowa i wsp., którzy wykazali, że spośród wszystkich metod wyrażania objętości lewego przedsionka największą wartość prognostyczną dla zgonu, niewydolności krążenia i udaru u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma stosunek objętości lewego przedsionka do powierzchni ciała. Wartość prognostyczna stosowanej w codziennej praktyce standardowej echokardiografii obciążeniowej w dużym stopniu zależy od charakterystyki klinicznej pacjentów. Wskazują na to wyniki badań Wejner-Mik i wsp., wskazujące iż w odległej, ponad 4-letniej obserwacji, cukrzyca u pacjentów poddanych echokardiograficznemu badaniu obciążeniowemu ogranicza wartość predykcyjną testu dla poważnych zdarzeń sercowo-na-czyniowych, ale nie dla ogólnej śmiertelności. Podkreślić należy, iż praca ta, jako jedyna z Polski, została zacytowana przez profesora Weissmanna na sesji „Highlights" podsumowującej najważniejsze doniesienia przedstawione na konferencji. Lodato i wsp. oceniali wartość diagnostyczną wskaźników echokardiograficznych dla identyfikacji pacjentów z ostrą za-torowością płucną przy zastosowaniu tomografii komputerowej jako metody referencyjnej. Stwierdzili oni, iż największą dokładność diagnostyczną miała wartość stosunku wymiaru końco-wo-rozkurczowego prawej komory do wymiaru lewej komory powyżej 0,7 (czułość 74%, swoistość 73%). Natomiast najwyższą swoistością charakteryzował się objaw McConnela (95%), jednak jego czułość wynosiła jedynie 17%. Tematem innej interesującej pracy - Johanssona i wsp. -było porównanie skuteczności różnych technik podania kontrastu i manewrów powszechnie stosowanych dla uwidocznienia przecieku przez przetrwały otwór owalny. Stwierdzili oni, iż najskuteczniejsze jest podanie kontrastu 3-5 sekund przed rozpoczęciem manewru Valsalvy (czułość 71%). Foster i wsp. oraz Whitlow i wsp. zaprezentowali wyniki badania EVERESTI (Endovascular Edge to Edge Mitral Valve Re-pairStudy), w którym stosowano przezskórne leczenie niedo-mykalności mitralnej. Kryteria włączenia do badania obejmowały niedomykalność mitralną 3 lub 4 stopnia i obecność objawów lub - w przypadku pacjentów bezobjawowych - frakcję wyrzutową poniżej 60% lub wymiar końcowo-skurczowy lewej komory powyżej 45 mm. Do najważniejszych kryteriów wyłączenia należały frakcja wyrzutowa poniżej 30% i wymiar końcowo-skurczowy lewej komory powyżej 55 mm. Wyniki rocznej obserwacji wskazują na skuteczność zastosowanej metody leczenia w zmniejszaniu stopnia niedomykalności mitralnej przy akceptowalnej częstości powikłań - w tym okresie obserwacji 75% pacjentów nie wymagało leczenia chirurgicznego. Williams i wsp. przedstawili wstępne wyniki przezskórnego zamykania uszka lewego przedsionka u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków wymagających leczenia przeciwkrzepliwego. Skuteczna implantacja aparatu WATCHMAN była możliwa u 94spośród 96 włączonych do badania pacjentów. Wyjściowo u 3 pacjentów stwierdzono obecność przecieku międzyprzedsionkowego, po 45 dniach uwidoczniono go u 7 chorych, ale po 6 miesiącach tylko u 3 chorych utrzymywał się przeciek. Wyniki porównania skuteczności zastosowanej terapii i leczenia przeciwkrzepliwego w prewencji incydentów zatorowych są przedmiotem dalszych badań. Bardzo zachęcające są wyniki pracy Chu i wsp., którzy na pilotowej siedmioosobowej grupie pacjentów z przewlekłą nie- wydolnością krążenia badali efekty długotrwałej terapii silde-nafilem. Po 3-13 miesiącach leczenia stwierdzili oni istotny wzrost objętości wyrzutowej i frakcji wyrzutowej. Podsumowując, można stwierdzić, że na tegorocznym kongresie ASE przedstawionych zostało wiele bardzo ciekawych doniesień z zakresu echokardiografii, o dużym znaczeniu nie tylko z naukowego punktu widzenia, ale bezpośrednio przekładających się na postęp w codziennej praktyce klinicznej.