Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Kardiologia interwencyjna na Światowym Kongresie Kardiologii. Sprawozdanie z World Congress of Cardiology. Barcelona, 02-06.09.2006 r.

Autor:
Jan Z. Peruga
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2006
Tom:
8
Numer:
5
Strona początkowa:
371
Strona końcowa:
372
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie, kardiologia interwencyjna
Czytaj

Tegoroczny zjazd w Barcelonie należał do największych kongresów kardiologów w historii. Połączenie dwóch tak wielkich Kongresów Kardiologicznych - światowego i europejskiego - stanowi ogromne wyzwanie dla ich organizatorów. Nowe wielkie i ciągle rozbudowujące się Centrum kongresowe bez trudu pomieściło ponad 25 tysięcy uczestników dla których coroczne kongresy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology - ESC) są na trwale wpisane w kalendarz imprez na których winno się bywać lub śledzić ich przebieg. Tematem ciągle aktualnym i szeroko omawianym na sesjach były stenty uwalniające leki. Pierwsza prezentacja wyników badania RAVEL (ze stentem rapamycynowym) miała miejsce również w trakcie Kongresu ESC. Przed 5 laty, przy dźwiękach muzyki Ravela, (w nawiązaniu do akronimu badania porównującego stent powlekany sirolimusem z tradycyjnym) Marie Claude Morice przedstawiła wyniki badania, które dla kardiologów interwencyjnych stanowiły rozwiązanie problemu re-stenozy po zabiegach przezskórnej angioplastyki. Wydawało się, że odnaleziono „złotego Graala", który pozwoli nam skutecznie leczyć naszych chorych. Stenty powlekane zadomowiły się powszechnie w pracowniach kardiologii interwencyjnej, a w niektórych krajach „DES-mania" (drug eluting stents -DES) spowodowała, że prawie 90% zabiegów kończyło się ich implantacją. Dlatego nieco bulwersujące wrażenie wywarły informacje przedstawione podczas debaty HOT LINĘ przez Eduardo Camenzinda (Szwajcaria), bazujące na znanym już z wcześniejszych doniesień badania BASKET-LATE, które wskazują na występowanie w grupie chorych z implantowanym stentem uwalniającym leki więcej nagłych zgonów i zawałów serca nie zakończonych zgonem niż w grupie z implantowanym stentem tradycyjnym (bare metal stents - BMS) (przy p=0,01). Problem ten wydaje się znaczący i można podejrzewać, że wywołany jest późną - bo występującą po zakończeniu zalecanej terapii przeciwpłytkowej - zakrzepicą w stencie. Przytoczone przez Camenzinda metaanalizy wszystkich randomizowanych badań w obserwacji 4-letniej wykazały większą częstość zgonów i zawałów serca (6,3%) w grupie stentów powlekanych sirolimusem w stosunku do (3,9%) w grupie stentów tradycyjnych przy granicznym poziomie istotności statystycznej wynoszącym p=0,03. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w grupie pacjentów leczonych stentami powlekanymi paklitakselem, wynoszącej odpowiednio 2,6% vs 2,3% dla stentów tradycyjnych, przy poziomie istotności p=0,68. Wyniki badań, co wyraźnie podkreślono, dotyczyły długiego (czteroletniego) okresu obserwacji i oceniały pierwszą generację tych stentów. Drugi z dyskutantów debaty, Alain Nordman (Szwajcaria) podkreślił, że w krajach, takich jak USA, a w Europie - Szwajcaria i Portugalia, stenty uwalniające leki są stosowane w ponad 90% zabiegów PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty). Zwrócił on uwagę w prezentowanych metaanalizach, że w grupie z implantowanymi stentami antymitotycznymi, częstość zgonów z przyczyn poza kardiologicznych jest również większa. Przedstawił on analizę 36 przypadków zgonów, wśród których 15 spowodowane było nowotworami układu limfatycznego, płuc, gruczołu krokowego, nerek i jelit. Podkreślił jednak, że przedwczesnym jest łączyć wystąpienie chorób nowotworowych i wcześniejszych zabiegów implantacji DES-ów, chociaż nie można wykluczyć, że zawarte na powierzchni stentów leki mogą wpływać na system immunologiczny całego organizmu. W debacie nie mogło zabraknąć autorytetu znanego z wnikliwości w interpretacji metaanaliz, jakim jest Salim Yusuf (Kanada). Niewątpliwie jego stwierdzenie o niepewnym losie ponad 6 milionów chorych z implantowanymi stentami powlekanymi wywarło przygnębiające wrażenie. Trudno było oprzeć się sugestii, że być może widzimy tylko wierzchołek góry lodowej. Niewątpliwie skuteczność zabiegów PCI (percutaneous coronary interventions) z zastosowaniem stentów powlekanych w pierwszym okresie dzięki zmniejszeniu restenozy, jest lepsza, w dłuższej obserwacji wyniki te nie są jednak tak samo dobre. Jak memento mogły zabrzmieć słowa, że nasze działania podczas zabiegów PTCA zmniejszają częstość i intensywność bólów wieńcowych, ale w dalszym naturalnym przebiegu choroby to nie restenoza zabija naszych pacjentów, tylko tysiące zmian w naczyniach, których nie widzimy podczas koronarografii. Z pewnością uczestnikom Kongresu zawarte na pierwszej stronie wydawanej gazety ESC Congress News pytanie "Czy stenty powlekane zwiększają częstość zgonów?" zapadnie w pamięć jako memento. Czy te wypowiedzi mogą zapowiadać koniec optymistycznej ery stentów powlekanych? Autorowi tej relacji wydaje się, że tak nie jest. Na pewno jednak opublikowane dane stanowią impuls dla dalszych badań, które w przyszłości pozwolą opracować bardziej doskonalsze leki oraz technologię ich dostarczania w miejsce pożądanego działania. Jean Marco, przewodniczący Komitetu PCI Euro Heart Survey, podkreślił również że omawiana analiza powinna być podstawą do opracowania opartych na pogłębionej wiedzy medycznej wskazań do zabiegów PTCA. Zastosowanie stentów powlekanych u chorych leczonych pierwotną angioplastyką również budzi emocje. Dostępne wyniki badań dotyczących użycia DES w zabiegach pierwotnej angioplastyki w zawale mięśnia sercowego są bardzo pozytywne. Pierwsze doświadczenia ze stentami antymitotycznymi w zawale opublikowano w 2003 r. 96 chorym rekrutującym się z rejestru RESEARCH (Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital) w ostrej fazie zawału implantowano stenty uwalniające sirolimus. W badaniu tym nie zanotowano epizodów wczesnej ani późnej zakrzepicy w stencie. Wyniki randomizowanego, wieloośrodkowego badania oceniającego bezpieczeństwo i skuteczność stentu uwalniającego sirolimus (Cypher) u pacjentów ze świeżym zawałem serca pod akronimem TYPHOON (Trial to Assess the use of the CYPHer Stentin Acute Myocardial Infarction Treated with BallOON Angioplasty) przedstawili w imieniu zespołu badawczego autorzy z Freibugra. Pierwotny punkt końcowy, określony jako ponowna rewaskularyzacja naczynia (z powodu niedokrwienia), powtórny zawał lub zgon sercowy (związany z wcześniej poszerzanym naczyniem dozawałowym) w obserwacji rocznej wystąpił o 49% rzadziej w grupie leczonej z użyciem stentów Cypher w porównaniu do stentów metalowych (14,3% vs 7,3%, odpowiednio dla BMS i SES (sirolimus-elutingstents); p=0,0036). W ramieniu angiograficznym, oceniającym restenozę po 8 miesiącach od zabiegu wykazano 83-procentowe zmniejszenie częstości ponownego zamknięcia naczynia i taką samą redukcję utraty światła naczynia. W ramieniu SES restenoza w stencie wystąpiła u 3,5% pacjentów, w BMS u 20,3%. Ze względu na podejrzewaną zwiększoną trombogenność i upośledzone pokrywanie się śródbłonkiem stentów uwalniających substancje antymitotyczne, specjalną uwagę przyłożono do oceny za krzepicy w stencie. W czasie rocznego follow-up nie stwierdzono różnicy w częstości jej wystąpienia między grupami BMS 1 SES (odpowiednio 3,6% vs 3,4%). Badanie przedstawione przez autorów z Amsterdamu oceniające stenty powlekane paklitakselem - PASSION (Paclitaxel elutingstent vs bare stent in primary PCI for acute Ml) jako jedyne nie wykazało ich przewagi nad stentami "zwykłymi" w częstości zdarzeń niepożądanych (8,7% vs 12,6%; p=0,12) i potrzeby ponownej rewaskularyzacji (6,2% vs 7,4% odpowiednio dla PES (paclitaxel-elutingstents) i BMS; p=0,23) w grupie pacjentów leczonych pierwotną angioplastyką w świeżym zawale serca. Być może, co zapowiadano, wyniki kolejnego badania o akronimie Horizons AMI (Harmonizing Outcomes with Revas-cularization and Stent), oceniające odległe wyniki implantacji stentów powlekanych paklitakselem (Taxus) w świeżym zawale serca (do 12 godzin od początku objawów), pozwolą jednoznacznie określić wskazania dla stentów powlekanych w zawale serca. Jest to badanie obejmujące największą z dotychczasowych badanych grup, liczącą 3400 pacjentów, z których 2/3 otrzymać ma stenty powlekane paklitakselem (Taxus) a 1/3 -zwykłe metalowe (Express). Jego wyniki udzielą odpowiedzi, czy potwierdzi się oczekiwana przewaga tych stentów także w ostrym zawale serca. Innym "gorącym tematem" poruszanym w ramach debaty pro-kontra budzącym spore emocje, było zastosowanie komórek macierzystych po zawale serca. Z jednej strony uczestnicy byli zachęcani do ich stosowania, na podstawie badań cytowanych przez A. Zeihera (Niemcy), z drugiej strony słyszeli bardziej krytyczne opinie i wątpliwości co do klinicznych korzyści, prezentowanych przez W. Hermana (USA). Poprawę parametrów klinicznych po zastosowaniu terapii komórkowej wyrażoną wzrostem frakcji wyrzutowej oraz spadkiem stężenia NTproBNP, obserwowano w dwuletnim okresie obserwacji u chorych w badaniu TOPCARE-AMI. Z drugiej strony wyniki norweskiego badania ASTAMI nie wykazywały różnic przemawiających na korzyść tej terapii. Wspólnym wnioskiem z tej bardzo interesującej debaty była konieczność ujednolicenia metodyki badań i przeprowadzenia dużego badania randomizowanego. Również debata o zastosowaniu stentów uwalniających leki w leczeniu zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej wzbudziła gorące emocje. Prezentowany przez przeciwnika tej metody (G. Angelini - Wielka Brytania) pogląd o jej "nieetycznym" zastosowaniu w porównaniu z leczeniem kardiochirurgicznym, wzbudził sprzeciw nie tylko reprezentującego przeciwstawny pogląd eksperta (S. Verheye - Belgia), ale również dla większości obecnych kardiologów. Na decyzję o leczeniu przezskórnym zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej ma wpływ przede wszystkim stan ogólny chorego, obecność schorzeń współistniejących, morfologia zwężenia oraz, co również należy brać pod uwagę, preferencja chorego. Decyzja o formie leczenia winna być wyważona i uwzględniać w szerokim aspekcie korzyści zarówno te wczesne, jak i odległe. Trwający 5 dni Kongres na pewno stanowił dla każdego z uczestników miejsce, gdzie można było weryfikować swoje poglądy, obserwować nowe trendy zapowiadające najbliższe zmiany, których w zakresie kardiologii interwencyjnej możemy się wkrótce spodziewać.