Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Stenty uwalniające leki i nie tylko - relacja z Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT). 22-27 października 2006, Waszyngton

Autor:
Anna Kopff
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2006
Tom:
8
Numer:
6
Strona początkowa:
447
Strona końcowa:
449
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Gorący temat stentów uwalniających leki (drug eluting stent - DES), podjęty i szeroko dyskutowany zarówno na sesjach, jak i w kuluarach zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology - ESC) w Barcelonie w 2006 r., zdominował także tematykę największego światowego spotkania kardiologów interwencyjnych - Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), które odbyło się, jak co roku, w Waszyngtonie w październiku 2006. W Stanach Zjednoczonych użycie DES-ów jest bardzo powszechne - w 2005 r. odsetek implantowanych stentów uwalniających leki przekroczył 85%, stąd też wielkie zainteresowanie tym tematem. W rejestrze DES cover obejmującym prawie 8tys. pacjentów poddawanych zabiegom angioplastyki w amerykańskich szpitalach, stenty metalowe (bare metal stent -BMS) użyte były tylko u 5% pacjentów i wypadły gorzej w porównaniu do powlekanych. W rocznej obserwacji implantacja DES-ów (Cypher i Taxus) wiązała się z mniejszą liczbą zgonów (3,1% dla DES vs 5,9% dla BMS; p=O,OO5), konieczności ponownej rewaskularyzacji (6% vs 9,0%; p=O,OO7 - dla łącznie zabiegów pierwotnej przezskórnej koronaroplastyki (percutaneous coronary intervention - PCI), jak i pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass grafting - CABG)) i rzadszym wystąpieniem złożonego punktu końcowego (zawał serca i zgon: 5,2% vs 9,0%; p=0,002). Ponowna analiza i interpretacja dostępnych danych z randomizowanych, wieloośrodkowych triali dotyczących dwóch stentów uwalniających leki - Cypher i Taxus, znacznie osłabiły niepokój, jaki powstał po ogłoszeniu w Barcelonie doniesień o zwiększonym ryzyku późnej zakrzepicy i związanym z nim wzroście śmiertelności i liczby zawałów serca po implantacji stentów powlekanych. Przeprowadzone i przedstawione przez badaczy z Cardio-vascular Research Foundation, profesorów Gregga Stonek i Martina Leona (USA) meta-analizy danych z4-letniej obserwacji stentów Cypher (w badaniach RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS oraz C-SIRIUS) i Taxus (TAXUS II,TAXUS III, TAXUSIV, TAXUS V oraz TAXUS VI), wskazują na tylko niewielki wzrost późnych zakrzepie w przypadku DES w porównaniu do BMS (0,6% i 0,4% dla odpowiednio stentów Cypher i Taxus, co odpowiada rocznemu odsetkowi zakrzepie ok. 0,2%), niewpływający znacząco na wzrost częstości zgonów/zawałów serca. Jednocześnie pacjenci, u których zastosowano stenty powlekane istotnie rzadziej byli poddawani ponownej rewaskularyzacji: 7,8% zabiegów w obrębie zmiany (target lesion revascularisation - TLR) dla Cypher vs 23,6% dla BMS; p<0,0001 i odpowiednio 12,1% vs 27,5%; p<0,0001 ponownych PCI naczynia (target vessel revascularisation - TVR), a wtrialach oceniających stentyTaxus: TLR - 10,1% vs 20%; p<0,0001, TVR 17% vs 24,5%; p<0,0001. Aby uniknąć w prowadzonych badaniach niejednolitej kwalifikacji epizodów zakrzepicy zaproponowano nową definicję przygotowaną przez Academic Research Consorcium (wcześniej określaną jako "Dublin Definitions"). Jako "pewną zakrzepicę" w stencie określono potwierdzoną angiograficznie (lub patomorfologicznie) obecność skrzepliny lub niedrożność naczynia u pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym. "Prawdopodobna" zakrzepica została zdefiniowana jako każdy zgon pacjenta o nieznanej przyczynie do 30 dni od PCI lub zawał serca (z dorzecza naczynia poddanego PCI) z niepotwierdzoną angiograficznie skrzepliną lub inną odpowiedzialną za epizod zmianą. Za "możliwą" zakrzepicę uznano niewyjaśniony zgon po 30 dniach od PCI. W określaniu czasu wystąpienia zakrzepicy sugerowane jest użycie terminu "wczesna zakrzepica" dla epizodów w pierwszych 30 dniach od interwencji (czyli dotąd kwalifikowane jako ostre - do 24 godzin i podostre 1-30 dni), w okresie 30 dni-1 roku po zabiegu "późna", powyżej 1 roku "bardzo późna". Po uwzględnieniu zmian w definiowaniu punktów końcowych okazało się, że w badaniach: Endeawr I-III oraz Continuing Access Registry użycie stentów powlekanych wiązało się z mniejszą skumulowaną częstością zakrzepie (1,0% dla Endeavor vs 3,3% dla BMS; p=0,01) w obserwacji 3-letniej. W analizie triall: RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS i C-SIRIUS z użyciem stentów Cypher uzyskano podobny odsetek zakrzepie w stentach uwalniających sirolimus (3,5%) i metalowych (3,3%); p=0,9. Kolejnym doniesieniem poświęconym stentom powlekanym było hiszpańskie badanie - rejestr ESTROFA, którego wyniki przedstawił Jose Se le Torre Hernendez. W klinicznej obserwacji prowadzonej do 4 roku po zabiegu (średnio obserwacja 18-miesięczna) całkowita częstość zakrzepie wyniosła 1,2% (1,35% dla SES i 1,1% dla PES). Najwięcej epizodów zanotowano pomiędzy 1 i 30 dniem. Najsilniejszymi predykatorami zakrzepie wczesnych (ostrych i podostrych) były: niewydolność nerek, zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infaretion - STEMI), niewłaściwa terapia przeciwpłytkowa, większa długość stentów i mała ich średnica; późnych i bardzo późnych: STEMI i interwencja w zakresie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Po wyłączeniu pacjentów z zawałem serca ryzyko zakrzepicy było niskie (0,8%). W rejestrze REWARDS oceniającym ryzyko zakrzepicy w stentach w (niewyselekcjonowanej) grupie ponad 2700 pacjentów poddanych zabiegom implantacji stentów Taxus i Cypher wykazano 2-3-krotnie większą częstość jej występowania w przypadku stentów Cypher (w obserwacji 1-rocznej u 1,9% pacjentów vs 0,8% w grupie leczonej Taxusem; p=0,034). Nie miało to przełożenia na istotną statystycznie różnicę w konieczności ponownej rewaskularyzacji w obserwacji 12-miesięcznej (TVR - 10,6% i 8,7% dla odpowiednio stentów Cypher i Taxus; p=0,141, ani TLR - 7,1% i 5,9%; p=0,259). W podsumowaniu, Ron Waksman z Washington Hospital Center stwierdził, że częstość występowania zakrzepie w stentach powlekanych w rocznej obserwacji na poziomie 1,6% (w całej kohorcie) pozostaje jednak poważnym problemem, zwłaszcza w przypadku pacjentów ze złożonymi zmianami i cukrzycą (leczoną insuliną). W leczeniu długich zmian lepszy od Taxusa wydaje się być stent Cypher. W badaniu LONG-DES II (długość zmian powyżej 25 mm, średnio ok. 41 mm) przedstawionym przez Seung-Jung Parka (Południowa Korea), częstość restenozy "w segmencie" w przypadku Cyphera była o 77% mniejsza w porównaniu do stentu Taxus (odpowiednio 3,3% vs 14,6%; p<0,0001 w 6-miesięcznej obserwacji). Po 9 miesiącach częstość zgonów i zawałów serca w obu grupach nie różniły się znamiennie, jednak konieczność ponownej rewaskularyzacji zmiany (TLR) oraz naczynia (TVR) wystąpiła rzadziej (odpowiednio u: 2,4% i 3,2% pacjentów) w grupie leczonej stentem uwalniającym sirolimus niż paklitaksel (7,2% i 7,6%; p=0,012%). W komentarzach dotyczących problemów bezpieczeństwa stosowania stentów powlekanych podkreślano rolę podwójnej terapii przeciwpłytkowej, która w Stanach Zjednoczonych według standardów ACC/AHA ma być utrzymana przez minimum 3 miesiące, co w świetle obecnych dowodów jest czasem zbyt krótkim i lepiej ją kontynuować zgodnie ze standardami europejskimi do przynajmniej 6 miesięcy lub - najlepiej - jeszcze dłużej. GreggStone i Martin Leon podkreślili konieczność przeprowadzenia kolejnych badań celem pełnej oceny stentów powlekanych w długotrwałej obserwacji. Czekać należy zatem na wyniki nowych triali: STENT Thrombosis (z 2-5-letnią obserwacją 10 000 pacjentów w grupie badanej i 30 000 grupie kontrolnej), INSIGHT (ocena "standardowej" vs długotrwałej terapii klopidogrelem w rejestrze 30 000 pacjentów) oraz PROTECT (porównanie stentów: Endeavor i Cypher w grupie 8000 pacjentów, z zakrzepicą w stencie jako pierwotnym punktem końcowym). Lepszym profilem bezpieczeństwa być może będą cechowały się "nowsze" DES-y. Wyniki pierwszego badania ABSORB z zastosowaniem u ludzi bioabsorbowalnego stentu (Bioabsor-bable VascularSolutions - BVS) pokrywanego ewerolimusem, przedstawił Jon Ormiston z Nowej Zelandii. Badany stent utworzony jest z polimeru kwasu mlekowego, który ulega rozkładowi do kwasu mlekowego i dalszemu metabolizmowi z końcowym etapem w cyklu Krebsa. Stent ten uwalniając lek ewe-rolimus przez około 120 dni ulega całkowitej degradacji, pozostawiając naczynie w stanie naturalnym, w założeniu wyleczone. Negatywną cechą stentów polimerowych jest niewielka, w porównaniu do metalowych, siła radialna i związane z tym nasilone zjawisko "elastic recoil". W badaniu ABSORB nie przekroczyło ono 7%, co zostało uznane za duże osiągnięcie. Uzyskano pełną (100%) skuteczność zabiegów bez incydentów zakrzepie w stencie i innych poważnych zdarzeń niepożądanych w obserwacji 30-dniowej. Próbę zastosowania cewników balonowych pokrywanych paklitakselem (Paccocath) w zabiegach angioplastyki tętnic obwodowych (tętnicy powierzchownej uda) podjęto w badaniu THUNDER, którego wyniki przedstawił Gunnar Tepe (Niemcy). W grupie pacjentów, u których zastosowano cewnik pokrywany lekiem, osiągnięto znacząco mniejszą średnią utratę światła po 6 miesiącach i (binarną) częstość restenoz (p<0,01) oraz częstość ponownych rewaskularyzacji (6,3% vs 29,6%). Poza technikami zabiegowymi debatowano także nad lekami wspomagającymi interwencje. W badaniu ACUITY PCI (Acute Catheterization and Urgent lntervention Tnage Strate-gy Tńal - PCI Subgroup) porównano monoterapię biwalirudyną z terapią blokerami receptora GP llb/llla i heparyną w interwencyjnym leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (średniego i dużego ryzyka). W badaniu uzyskano znaczącą - prawie 50-procentową redukcję powikłań krwotocznych, a przez to także, jak pod kreślił prezentujący doniesienie Gregg Stone, poprawę przeżycia wolnego od zdarzeń niepożądanych w ramieniu biwalirudyny. Terapia tym lekiem wiązała się z niewielkim i nieistotnym statystycznie wzrostem ryzyka zawału serca (6,5% vs 5,6% dla ramienia GP llb/llla i heparyny w obserwacji 30-dniowej) i wczesnej zakrzepicy w stencie (odpowiednio 1,6% vs 1,3%), co podkreślał komentujący Eric Topól. Badania podgrup nie wykazały istotnego wpływu wcześniejszej terapii przeciwpłytkowej pochodnymi tienopirydyny oraz wyjściowego poziomu troponiny na wyniki leczenia biwalirudyną. Pomimo osiągnięć w technice przezskórnego poszerzania naczyń problemem pozostaje trwałe uszkodzenie mięśnia, do którego dochodzi w przebiegu zawału. Z metod leczenia dotąd eksperymentalnych, a być może wprowadzających nas w nowe kierunki terapii, wymienić należy próby jego regeneracji. Obiecujące wyniki leczenia pozawałowego uszkodzenia mięśnia sercowego komórkami macierzystymi szpiku (bonę marrow cells - BMC), podawanymi w 3-7 dobie po świeżym zawale, przedstawiono w badaniu REPIAIR AMI LATE. Po 4 miesiącach uzyskano poprawę kurczliwości mięśnia lewej komory (przyrost EF o 5% w porównaniu do 3% w grupie placebo; p=0,014). W badaniu klinicznym chorych po 12 miesiącach odnotowano znamiennie mniejszą liczbę zawałów serca (0% w grupie BMC vs 5,8% w grupie kontrolnej), potrzebę rewaskularyzacji (21,7% vs 39,5%; p=0,026) oraz częstość wystąpienia złożonych punktów końcowych (zgonów i zawałów serca 2% vs 9,7% p=0,019, łącznie: zgonów, zawałów serca i ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca 2% vs 11,6%; p=0,006 oraz łącznie zgonów, zawałów serca i konieczności ponownej rewaskularyzacji 23,7% vs 40,4%; p=0,009). Prezentujący badanie Andre-as Zeiher (Niemcy) podkreślił, że metoda ta wydaje się być bezpieczna - podanie BMC nie wiązało się ze zwiększoną częstością restenoz, ale dla potwierdzenia korzyści z takiego postępowania potrzebne są większe badania kliniczne. Niezwykle ciekawe były sesje poświęcone nowym przezskórnym technikom zabiegów pozawieńcowych, które dotąd były zarezerwowane dla chirurgów. Wstępne wyniki przezskórnej implantacji zastawki aortalnej w leczeniu ciężkiej stenozy aortalnej przedstawił Susheel Kodali (USA) omawiający badanie REVIVAL II. Spośród 54 pacjentów zabiegi (przeprowadzane z dostępu udowego) były skuteczne u 47; 30-dniowa śmiertelność wyniosła 7,4%, a u 16,7% pacjentów doszło do poważnych incydentów wieńcowych. Dodać należy, że w badaniu uczestniczyło 20% pacjentów powyżej 90 r.ż. W innym badaniu prowadzonym przez Johna Webba, podobnemu zabiegowi poddano 80 pacjentów, z których u 54 zabiegi wykonano z dostępu udowego, u 22 koniuszkowego. W pierwszej z grup zanotowano 12,1% 30-dniowej śmiertelności i 3,4% 30-dniowej częstości udarów mózgu. Komentujący prezentacje Martin Leon ocenił je jako obiecujące. Choć odsetek 30-dniowej liczby zgonów nie jest mały, zwrócić należy uwagę, że zabiegi te były przeprowadzane w grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością krążenia w przebiegu wady, z dużym ryzykiem operacyjnym i według dostępnych rejestrów ok. 30% tych chorych potencjalnie mogłoby pozostać nieleczonych zabiegowo. W niedomykalności mitralnej, z interwencji przezskórnych, obok plastyki pierścienia mitralnego z dostępu przez zatokę wieńcową (która ma potencjalnie dwa ograniczenia: 5-10 mm oddalenie zatoki wieńcowej od właściwego pierścienia mitralnego, oraz ryzyko uciśnięcia tętnicy okalającej), zaproponowany może być zabieg założenia klipsu na płatki zastawki. Badanie EVERESTII miało na celu porównanie postępowania chirurgicznego z przezskórnym założeniem klipsu (MitraCIip, firmy Evalve). We wstępnych wynikach 95% pacjentów po 30 dniach było wolnych od zdarzeń niepożądanych, a zastosowana strategia przyniosła znaczące zmniejszenie niedomykalności ujścia. Dużą skuteczność, bezpieczeństwo i łatwość w użyciu wykazało urządzenie do zamykania ubytków międzyprzedsionkowych typu przetrwałego otworu owalnego (PFO), bioabsorbowalny implant przegrodowy BioSTAR, który był przedmiotem badania BEST, przedstawionego przez Michaela Mullena (Wielka Brytania). Po3O-dniach całkowite zamknięcie ubytku potwierdzono u 92%, a po 6 miesiącach u 96% pacjentów. Są to pierwsze doświadczenia z zastosowaniem nowej generacji „zapinek", do których budowy użyto świńskiego, pozbawionego komórek, kolagenu typu I. Może on być pokryty dowolnym lekiem, w tym przypadku użyto heparyny. Obserwacje poczynione wcześniej na modelach zwierzęcych wskazują, że macierz, z którego jest utworzona zapinka ulega przebudowie, aby w końcu być zastąpioną przez własną tkankę w sposób naśladujący naturalny proces gojenia. Dalsze obserwacje zapinki BioSTAR będą prowadzone w badaniu MIST II. Z innych interwencji pozawieńcowych wspomnieć należy o próbach przezskórnego zamykania przecieków okołozastawkowych. Doświadczenia swojego ośrodka oraz przykłady takich zabiegów przedstawił Eulogio Gracia z Hiszpanii. Do procedur używane są (zgodnie z doniesieniami literaturowymi) okludery Amplatza do ASD i PDA oraz sprężynki (koile, w przypadku przecieków okołomitralnych), chociaż do tej pory nie są dostępne urządzenia dedykowane. Zdaniem dr. Gracii zaopatrzenie przecieku aortalnego nie jest trudne technicznie i nawet, jak sugerował autor, mogłoby być elektywną opcją terapeutyczną. Zabiegi na zastawce mitralnej są bardziej wymagające i rozważać można byłoby je tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. W prezentowanym materiale zabiegom takim poddano 34 chorych (82,4% z przeciekiem okołomitralnym). Zabiegł powiódł się u 64,7% pacjentów, średnio trwał 128±63,4 min, z czego czas skopii wyniósł 51,9±28,5 min. W krótkiej relacji nie sposób nawet zasygnalizować wszystkich podejmowanych zagadnień, z których część z pewnością będzie tematem debat na kolejnych sympozjach kardiologicznych i inwazyjnych. Oczekuje się przede wszystkim nowych wyników badań nad stentami powlekanymi, których bezpieczeństwo stosowania pomimo dużego złagodzenia surowych „wyroków", jakie zapadły w Barcelonie, nie zostało w pełni potwierdzone. Nie można pominąć dużej wartości edukacyjnej jaką niosły przekazy zabiegów transmitowanych z pracowni hemodynamicznych z wiodących ośrodków na całym świecie, komentowanych „na żywo" przez panele ekspertów, co jest jednym z największych atutów tej konferencji. Kolejne dwa spotkania Transcatheter Cardiovascular Therapeutics odbędą się w Waszyngtonie, na 2009 r. zaś organizatorzy zapraszają do San Francisco w Kalifornii, co będzie dla „bywalców" miłą odmianą. Z pewnością każdy kardiolog inwazyjny życzyłby sobie uczestniczyć w takim spotkaniu.