Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne. Sprawozdanie z Sesji Naukowej American Heart Association. 12-15 listopada 2006, Chicago

Autor:
Aleksandra Jasińska, Jarosław D. Kasprzak
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2006
Tom:
8
Numer:
6
Strona początkowa:
450
Strona końcowa:
452
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Tegoroczna Sesja Naukowa Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American Heart Association - AHA) odbyła się w dniach 12-15 listopada w Chicago, mieście stanowiącym najliczniejsze po Warszawie skupisko ludności polskiej na świecie. McCormick Place, największe centrum konferencyjne Stanów Zjednoczonych, gościło ponad 27 tysięcy uczestników. Niezwykle bogaty program naukowy pozwalał zapoznać się z wynikami najnowszych badań klinicznych, doniesień naukowych i starannie wyselekcjonowanych prac oryginalnych ze wszystkich gałęzi kardiologii. Niewątpliwie najbardziej oczekiwane przez klinicystów były prezentacje skupione w trzech sesjach Late-Breaking Clinical Trials, w czasie których prezentowano wyniki najnowszych randomizowanych badań klinicznych. Najważniejsze z nich prezentujemy poniżej. Mimo obiecujących wcześniejszych doniesień, badanie APEX AM I (Assessment of PEXelizumab in Acute Myocardial Infarction) - największe do tej pory badanie dotyczące pierwotnej angioplastyki w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI) - nie wykazało wpływu leku przeciwzapalnego; pekselizumabu, (inhibitor składnika C5 dopełniacza) na spadek 30-dniowej śmiertelności wśród pacjentów po zawale serca leczonym pierwotną przezskórną koronaroplastyką (percutaneous coronary intervention - PCI). W badaniu tym brało udział niemal 300 ośrodków z 17 krajów, między innymi z Polski; 5745 pacjentów zostało zrandomizowanych do podania przez 10 minut pekselizumabu lub placebo w dawce 2 mg/kg przed zabiegiem angioplastyki, a następnie 24-godzinnego wlewu leku lub placebo (0,05 mg/kg/godz.). Po 30 dniach śmiertelność w grupie pekselizumabu wyniosła 4,06% vs 3,92% w grupie placebo (p=NS). Złożony punkt końcowy, zdefiniowany jako zgon, zastoinowa niewydolność serca lub wstrząs, wystąpił u 8,99% pacjentów z grupy badanej vs 9,19% w grupie kontrolnej (p=NS). Nie wykazano także żadnych korzyści w zależności od czasu, wieku, płci, lokalizacji zawału ani klasy Killipa-Kimballa. Jedną z przyczyn, dla których nie osiągnięto w badaniu istotności statystycznej, może być znacznie niższa od przewidywanej śmiertelności w grupie placebo (3,92 w stosunku do 6,5%). W badaniu OM (Occluded Artery Trial) - największym i najdłużej trwającym badaniu porównującym strategię opóźnionej interwencji - udrożnienia tętnicy pozawałowej - z farmakoterapią - testowano hipotezę, że przezskórną angioplastyka wieńcowa (PCI) z implantacją stentów wykonana w 3 do 28 dni po zawale mięśnia sercowego, będzie wykazywała większą skuteczność niż sama farmakoterapia w leczeniu pacjentów z całkowitą okluzją tętnicy dozawałowej. Decyzja co do implantacji stentu pozostawała w gestii operatora, podobnie jak wybór stentu metalowego lub uwalniającego lek (drug eluting stent - DES). 2166 pacjentów przyporządkowanych losowo do leczenia farmakologicznego lub inwazyjnego poddanośrednio trzyletniej obserwacji. Pierwotnym punktem końcowym było wystąpienie zgonu, ponownego zawału serca lub niewydolności serca. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem częstości wystąpienia punktu końcowego, wykazano jednak niepokojący trend w kierunku większej liczby ponownych zawałów serca, także tych nie związanych z procedurą, w grupie leczonej PCI. Co więcej, wśród pacjentów zakwalifikowanych do inwazyjnej rewaskularyzacji rejestrowano istotnie więcej przypadków wzrostu poziomu enzymów wskaźnikowych martwicy miokardium. W grupie PCI mniejsza liczba pacjentów zgłaszała bóle dławicowe po 4 miesiącach i po roku, po trzech latach obserwacji nie było jednak istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem występowania dławicy. Badanie nie wykazało więc korzyści z wykonania opóźnionej PCI w obserwacji odległej. Podgrupa pacjentów z badania OAT była analizowana w badaniu TOSCA-2 [Total OccIusion Study of CAnada). 381 pacjentów z przetrwałą okluzją tętnicy dozawałowej w 3 do 28 dni po zawale mięśnia sercowego randomizowano do zabiegu PCI lub zoptymalizowanej farmakoterapii. Po roku od randomizacji 83% pacjentów leczonych PCI vs 25% pacjentów po farmakoterapii miało drożną tętnicę dozawałową (p<0,001). Frakcja wyrzutowa lewej komory wzrosła istotnie w obu grupach (p<0,001), jednak bez różnic między grupami. Podobnie nie było istotnych statystycznie różnic we wskaźnikach objętości końcowoskurczowej ani końcoworozkurczowej. Tak więc PCI ze stentowaniem tętnicy dozawałowej w podostrej fazie zawału mięśnia sercowego skutecznie podtrzymywało drożność naczynia w obserwacji odległej, nie miało jednak wpływu na frakcję wyrzutową lewej komory. W świetle wyników obu tych badań, ze względu na brak klinicznych korzyści, rutynowa PCI nie jest zalecana u stabilnych pacjentów z przetrwałym zamknięciem tętnicy dozawałowej po zawale serca. Mimo znaczącej po prawy wyników leczenia w dobie procedur inwazyjnych, niewydolność serca i ryzyko zgonu sercowego pozostają istotnym problemem u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Badacze z grupy J-WIND (Japan-Working Groups of Acute Myocardial Infarction for the Reduction of Necrotic Damage by ANPor Nicorandil) oceniali wpływ leczenia przedsionkowym peptydem natriuretycznym (atrial natnuretic peptide - ANP) i nikorandilem na ograniczenie strefy zawału oraz poprawę rezultatów klinicznych. W dwóch wieloośrodkowych, prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach, pacjenci poddani PCI w leczeniu świeżego zawału serca otrzymywali nikorandil (N=309; bolus 0,067 mg/kg, następnie 24-godzinny wlew 1,67 Mg/kg/min) lub ANP (N=290; 0,025 Mg/kg/min w ciągłym wlewie przez 3 dni), lub też placebo (N=304+313). ?redni czas obserwacji wyniósł 2,5 roku. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były wielkość strefy zawału mierzona enzymatycznie oraz frakcja wyrzutowa lewej komory, natomiast drugorzędowymi: zgon sercowy, incydenty sercowo-naczyniowe i niewydolność serca. ANP, w przeciwieństwie do nikorandilu, istotnie zmniejszał obszar zawału; średnie ograniczenie strefy martwicy wyniosło 14,7% (p=0,016). Żaden z leków nie poprawiał frakcji wyrzutowej. Analiza czasu przeżycia wykazała istotnie statystycznie mniejszą częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca po leczeniu ANP w stosunku do placebo (p=0,007). Zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej uzyskane przy zastosowaniu nikorandilu nie osiągnęło istotności statystycznej. Akronim CHICAGO (Carotid Intima-Media THICkness in Atherosclerosis Using PioGlitazOne) oznacza wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie III fazy. Porównywało skuteczność działania dwóch leków przeciwcukrzycowych - pioglitazonu i glimepirydu, poprzez pomiar CIMT (ang. Carotid Intima-Media Thickness). Parametr ten to grubość warstwy wewnętrznej tętnic szyjnych, dobry marker zaawansowania procesu miażdżycowego u pacjenta. Do badania włączono 462 pacjentów z cukrzycą typu 2. Leczenie pioglitazonem (15-45 mg/dobę) lub glimepirydem (1-4 mg/dobę) prowadzono przez 18 miesięcy. ?rednia zmiana CIMT była mniejsza dla pioglitazonu w stosunku do glimepirydu (-0,001 mm vs + 0,012 mm; p=0,02), niezależnie od wieku, płci, ciśnienia tętniczego, czasu trwania ani stopnia kontroli cukrzycy, czy zastosowania statyn; w porównaniu z glimepirydem, pioglitazon zwalnia zatem progresję zmian miażdżycowych. Zapalenie stawów jest jedną z wiodących przyczyn niepełnosprawności w krajach rozwiniętych. Badanie MEDAL [Multi-national Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longterm Study) oceniało między innymi częstość powikłań sercowo-naczyniowych wynikających z leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i zapalenia kości i stawów etorikoksibem - selektywnym inhibitorem COX-2 oraz diklofenakiem - hamującym zarówno COX-1, jak COX-2, z wyraźną jednak przewagą inhibicji COX-2. Na pytanie, czy wzrost selektywności niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) wobec COX-2 zwiększa częstość występowania incydentów sercowych, autorzy badania odpowiadają: Nie. W badaniu wzięło udział 34 701 pacjentów powyżej 50 roku życia, cierpiących na zapalenie kości i stawów lub RZS. Zostali oni losowo przyporządkowani do leczenia etorikoksibem w dawce 60 lub 90 mg dziennie lub diklofenakiem w dawce dobowej 150 mg. ?redni czas obserwacji wyniósł 18 miesięcy. Nie było istotnych statystycznie różnic w występowaniu incydentów zakrzepowych (1,24/100 pacjentów/rok dla etorikoksibu i 1,30/100 pacjentów/rok dla diklofenaku, HR=0,95, 95%CI 0,81-1,11). Stosowanie etorikoksibu wiązało się z nieco mniejszą liczbą powikłań ze strony układu pokarmowego, większą natomiast częstością występowania obrzęków i nadciśnienia. W dyskusji po prezentacji zwrócono uwagę na fakt, że zabrakło porównania z działaniem innych, mniej selektywnych NLPZ w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej. AHA wciąż zaleca ostrożność w stosowaniu inhibitorów COX-2. Według niektórych szacunków, nawet do 50% hospitalizacji sercowo-naczyniowych związanych jest z niedostatecznym wypełnianiem zaleceń lekarskich. Autorzy badania FAME(Federal study of Adherence to Medications in the Elderly) znaleźli sposób na zwiększenie odsetka przestrzegania zaleceń przez pacjentów w starszym wieku, obciążonych licznymi schorzeniami. Obserwacją objęto 200 pacjentów w średnim wieku 78 lat, przyjmujących dziennie średnio 9 leków. Dostali oni leki zapakowane w oddzielne paczki poranne, południowe i wieczorne - indywidualnie dla każdego pacjenta. W każdej takiej paczce leki były dodatkowo podzielone na dokładnie opisane dziennie dawki - w ten sposób pacjenci mogli łatwo sprawdzić, czy wzięli już swoje leki. Po 6 miesiącach odsetek przestrzegania zaleceń wzrósł z 61 do 97%, co skutkowało obniżeniem ciśnienia tętniczego o 3,3 mmHg, a LDL-cholesterolu o 4,9 mg/dl. W drugiej fazie badania połowa pacjentów powróciła do zwykłego sposobu przyjmowania leków, co doprowadziło do spadku współczynnika przestrzegania zaleceń do 69% i wzrostu wartości ciśnienia do poziomu wyjściowego (przy 96% stosowaniu się do zaleceń wśród pacjentów nadal otrzymujących posegregowane leki). Autorzy badania przyznają, że istotnym ograniczeniem powszechnego zastosowania podobnego systemu wydawania leków jest jego pracochłonność, sugerują jednak iż mimo pozornego zwiększenia kosztów leczenia, może on przynieść długoterminowe oszczędności. Wyniki badania WAFACS (Women's Antioxidant and Folie Acid Cardiovascular Study) wskazują, że przyjmowanie witamin anty-oksydacyjnych i kwasu foliowego nie spowalnia rozwoju choroby niedokrwiennej serca wśród kobiet z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. WAFACS było randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniem dotyczącym stosowania kwasu foliowego i witamin z grupy B u podgrupy 5442 kobiet, uczestniczących w większym badaniu WACS (Women's Antioxidant Cardiovascular Study). Do badania zakwalifikowano kobiety w wieku powyżej 40 lat z chorobą wieńcową w wywiadzie lub co najmniej trzema czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Oceniano skuteczność kombinacji kwasu foliowego (2,5 mg dziennie), witaminy B6 (50 mg dziennie) i witaminy B12 (1 mg dziennie) w porównaniu z placebo. Kobiety obserwowano przez 7 lat pod kątem zgonów sercowych, zawałów serca, udarów mózgu i procedur rewaskularyzacyjnych. Przyjmowanie witamin i kwasu foliowego nie zmniejszyło częstości występowania incydentów naczyniowych. Implantowane kardiowertery-defibrylatory (implantable cardioverter-defibrillator - ICD) są coraz częściej stosowane w zapobieganiu nagłym zgonom sercowym. Ze względu jednak na to, że większość z nich nigdy nie wyzwoli impulsu, potrzebne są metody dokładniejszej kwalifikacji pacjentów do wszczepienia ICD. Z uwagi na inwazyjność i niewielką dostępność badania elektrofizjologicznego, w badaniu ABCD (The Alternans Before Cardioverter Defibrillator) analizowano efektywność MTWA - mikrowoltowej naprzemienności załamka T - jako nieinwazyjnej metody stratyfikacji pacjentów pod względem ryzyka wystąpienia groźniej arytmii komorowej. U pacjentów (n=566) z kardiomiopatią niedokrwienną (z frakcją wyrzutową nie większą niż 40%), nietrwałym częstoskurczem komorowym i bez wcześniejszych arytmii komorowych, wykonano badanie elektrofizjologiczne i MTWA, po czym zakwalifikowano do implantacji ICD w przypadku dodatniego wyniku któregokolwiek z badań. U 11% pacjentów osiągnięty został punkt końcowy w postaci faktycznej terapii ICD lub zgonu z powodu zaburzeń rytmu. W analizie krzywych Kaplana-Meiera, MTWA i badanie elektrofizjologiczne były podobnie skuteczne w przewidywaniu incydentów w ciągu 1 roku (dodatnia wartość predykcyjna od powiednio 9% i 11%, ujemna wartość predykcyjna - 95% dla obu badań). Dodatni wynik zarówno MTWA, jak i badania elektrofizjologicznego, wiązał się z większą częstością rejestrowanych incydentów zaburzeń rytmu (odpowiednio: HR=2,1; p=0,03 i HR=2,4; p=0,007); odsetek incydentów w przypadku ujemnego wyniku obu badań nie przekroczył 2%. Skuteczność odmiennych technik leczenia migotania przedsionków oceniało w badaniu PABACHF (Randomized Controlled Trial of Pulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node Ablation with Bi-Ventricular Pacing for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure). Porównywało ono skuteczność ablacji ujść żył płucnych (PVI) w porównaniu do ablacji węzła przedsionkowo-komorowego ze stymulacją dwukomorową (AVNA-BiV) u pacjentów z objawowym, opornym na farmakoterapię migotaniem przedsionków, frakcją wyrzutową maksymalnie 40%, w I-III klasie NYHA. Po 6 miesiącach pacjenci zrandomizowani do PVI uzyskali lepszą punktację w kwestionariuszu MLWHF (Minnesota LMng with Heart Failure; 61 vs 79; p<0,001), dłuższe dystanse w teście 6-minutowego marszu (345 vs 301 m; p=0,0002) i wyższą frakcję wyrzutową (35 vs 29%; p=0,0026). W grupie PVI odsetek pacjentów wolnych od migotania przedsionków wciągu 6 miesięcy wyniósł 88%; notowano u nich mniejszą w porównaniu z grupą AVNA-BiV progresję migotania przedsionków (0% vs 42%; p<0,0001). PVI owocowało także poprawą wymiarów lewego przedsionka. W żadnej grupie nie wystąpiły poważne powikłania terapii, mniej istotne powikłania były zaś podobne w obu grupach.Wyniki badania wskazują więc, że PVI jest dobrą metodą leczenia opornego na farmakoterapię migotania przedsionków, uwalniającą pacjentów od zależności od rozrusznika serca. Prowadzone do tej pory badania wczesnej fazy potwierdzające skuteczność przeszczepiania autologicznych mioblastow w obszar blizny pozawałowej rozbudziły wielkie nadzieje, wskazały także potencjalne niebezpieczeństwa związane z indukowaniem zaburzeń rytmu i przewodzenia. MAGIC (MyoblastAuto-logous Graftingin Ischemic Cardiomyopathy) jest pierwszym tego typu randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniem. W 24 ośrodkach europejskich, 97 pacjentów po zawale mięśnia sercowego, zakwalifikowanych do chirurgicznej rewaskularyzacji, z niską frakcją wyrzutową poniżej 35%, zostało zrandomizowanych do grupy otrzymującej placebo lub jedną z dwóch dawek hodowanych autologicznych mioblastow szkieletowych: 400 lub 800 milionów komórek, w 30 iniekcjach w okolice blizny pozawałowej. Wszystkim pacjentom wczepiono ICD. Badanie ukończyło jedynie 75% pacjentów; zostało ono przerwane ze względu na brak echokardiograficznej poprawy czynności lewej komory po 6 miesiącach. Wyniki dotyczące bezpieczeństwa procedury były jednak zachęcające. Zanotowano także istotne statystycznie, 12-13-procentowe zmniejszenie objętości lewej komory u pacjentów otrzymujących wysoką dawkę 800 min komórek, przy braku zmian w grupie placebo. Ponadto, w wykonanym w podgrupie 48 pacjentów badaniu radioizotopowym zaobserwowano istotny wzrost frakcji wyrzutowej w grupie leczonej wysoką dawką mioblastow. Badanie MAGIC będzie kontynuowane do uzyskania rocznej obserwacji u wszystkich 97 pacjentów (ich niewielka liczba stanowi oczywiste ograniczenie badania). Niecierpliwie oczekiwane ogłoszenie końcowych wyników planowane jest na przyszły rok. Bardzo interesujące prace prezentowane były rzecz jasna także poza sesjami plenarnymi. Wbrew powszechnej opinii, donoszono o porównywalnej trwałości biologicznych i mechanicznych zastawek u młodych pacjentów. Prezentowano także obiecujące wyniki pierwszego zastosowania u ludzi nowego, kontrolowanego antidotum leku przeciwzakrzepowego - oligonukleotydu wiążącego czynnik IXa. Największe zainteresowanie mediów wzbudziło doniesienie o porównywalnym z aspiryną, przeciwzakrzepowym działaniu czekolady. W badaniu GeneSTAR (Genetic Study of Aspirin Responsiveness) podgrupa 139 zdrowych ochotników nie zastosowała się do zalecenia wyeliminowania jej z diety. Czekolada spożywana nawet w niewielkiej ilości okazała się być niezależnym czynnikiem hamującym aktywację trombocytów.