Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Postępy badań kardiologii klinicznej. Relacja z 56 Sesji Naukowej American College of Cardiology. Nowy Orlean, 24-27.03.2007 r.

Autor:
Jarosław D. Kasprzak
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2007
Tom:
9
Numer:
2
Strona początkowa:
157
Strona końcowa:
159
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

W dniach 24-27 marca 2007 roku na Sesjach Naukowych American College of Cardiology (ACC) przedstawione zostały, zgodnie z tradycją, liczne znaczące badania kliniczne w sesjach Hotline. Tegoroczny kongres obfitował w interesujące doniesienia, które mają szansę w niedalekiej przyszłości bezpośrednio wpłynąć na codzienną praktykę, jak chociażby najgoręcej chyba dyskutowane badanie COURAGE, omówione w sąsiadującej relacji. Badania dotyczące kardiologii interwencyjnej przyćmiła nieco debata o długoterminowych wynikach leczenia stentami uwalniającymi leki zapobiegające restenozie (drug elutingstents - DES), gdyż dane z kolejno przedstawianych rejestrów i metaanaliz są niejednokrotnie sprzeczne. Obok głosów wykazujących dobre bezpieczeństwo DES zaprezentowano m.in. duński rejestr wskazujący na podwyższone ryzyko zakrze-picy w stencie i zawału serca (4-krotny wzrost ryzyka). Wydaje się pewne, iż DES nie poprawiają wyników odległych stentingu w innych wskaźnikach klinicznych niż odsetek restenozy, a główne zastrzeżenia dotyczą możliwości zwiększonego ryzyka zakrzepicy wskutek opóźnionej epitelializacji - problem wiąże się z nieustalonym optymalnym czasem trwania leczenia przeciwkrzepliwego. Nie uzyskano natomiast spodziewanych wyników z nowymi typami DES - nie poprawiono wyników stentingu stosując stenty uwalniające obok rapa mycy nyestradiol (ISAR-PEACE: Intracoronary Stenting and Angiographic Restenosis: Promote Endothelial Cells with Estradiol); obiecującą substancją może okazać się natomiast ewerolimus - zbliżony do rapamycyny (sirolimusu), który może przewyższać swoimi właściwościami przeciwrestenotycznymi paklitaksel. Być może upowszechnione zostaną stenty bioresorbowalne - ulegające w naczyniu biodegradacji i niewymagające po pewnym okresie ochrony przeciwzakrzepowej - w badaniu ABSORB ich ryzyko restenozy było pośrednie w porównaniu do stentingu tradycyjnego i z użyciem DES, co należy uznać za wynik obiecujący. Ciekawy kierunek stanowi też przedstawiona przez badaczy z Izraela próba ograniczenia restenozy poprzez zmniejszenie urazu powodowanego inflacją balonu w naczyniu przy użyciu komputerowej kontroli inflacji (lmproved Outcomes in Patients Undergoing Coronary stenting With Use ofa Gradual Computerized Angioplasty Protocol: A Prospective, Randomized Trial). Wśród nowinek sprzętowych należy wspomnieć o debiucie nowego urządzenia ułatwiającego stenting rozgałęzień tętnic [Side Kick - A Novel Device for the Enhancement of Percutaneous Coronary lntervention in Bifurcation Lesions: First-ln-Man Experience). Również obiecujące wyniki uzyskano w badaniach nowatorskich przezskórnych metod leczenia niedomykalności mitralnej - potwierdzono możliwość skutecznej plastyki tylnej części pierścienia zastawki mitralnej urządzeniem wszczepianym do zatoki wieńcowej (A Percutaneous Approach to Treat Moderate to Severe Mitral Valve Regurgitation Using the Edwards MONARC System: Interim Results ofthe Feasibility Experience). Naturalnie oprócz metod interwencyjnych omawiano także farmakoterapię. W zakresie choroby wieńcowej zaprezentowano w sesji HOTLINE nowe wyniki dotyczące ranolazyny (MERLINTIMI-36). Ranolazyna, przeciwdławicowy lek o działaniu metabolicznym, zbliżony do dobrze znanej w naszym kraju trimetazydyny, nie okazał się skuteczny w ostrych zespołach wieńcowych (4 dni terapii dożylnej z doustną kontynuacją 2x1000 mg przez rok) w badaniu MERLIN (Evaluation of a Novel Antilschemic Agent in Acute Coronary Syndromes: The Primary Results of The Metabolic Efficiency With Ranolazine for less Ischemia in Nom-ST Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN) - TIMI 36 Trial). Nie zaobserwowano wpływu ranolazyny na śmiertelność i ryzyko zawału, natomiast potwierdziło się działanie przeciw-niedokrwienne leku przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa, obejmującym m.in. zmniejszenie ryzyka istotnych klinicznie arytmii w ocenie holterowskiej (o 11%). Paradoksalnie, mimo niepowodzenia trialu, wyniki te wzmacniają pozycję leków metabolicznych jako użytecznej i bezpiecznej terapii stabilnej choroby niedokrwiennej. Badania nowych substancji - sukcinobukolu, antyoksydantu o działaniu przeciwzapalnym i wazoprotekcyjnym (ARISE-Effects of the Novel Antioxidant and Anti-lnflammatory Agent Succinobucol(AGI-1067) on Clinical Events In Patients With a Recent Acute Coronary Syndrome: The Aggressive Reduction of Inflammation Stops Events Study) i leku przeciwpłytkowego SCH-530348 wzbudziły mieszane odczucia. Sukcinobukol, zastosowany u 6144 pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym przyniósł obiecujące wyniki jedynie w zakresie drugorzędowych punktów końcowych (19-procentowe zmniejszenie ryzyka zgonu/zawału/udaru oraz aż 64% - noworozpoznanej cukrzycy), wywołał jednak niekorzystną modyfikację lipidogramu - wzrost stężeń cholesterolu LDL przy spadku HDL. Interesujące, że jest to profil odwrotny do torcetrapibu - leku o dokładnie odwrotnych, bardzo korzystnych wpływach biochemicznych, który okazał się jednak zwiększać ryzyko wieńcowe. Dalsze plany badań sukcinobukolu nie są jeszcze w tej chwili rozstrzygnięte. Z kolei SCH-530348, bloker receptora fibrynowego płytek PAR-1, wydaje się być obiecującym lekiem przeciwpłytkowym, który w świetle badania TRA-PCI wykazał silny trend (46-procentowe zmniejszenie ryzyka powikłań niedokrwiennych) w kierunku podwyższenia skuteczności standardowej terapii ASA+klopidogrel przy niezwiększonym ryzyku krwawień. Jest to istotne szczególnie w kontekście coraz lepiej poznanego problemu oporności na klopidogrel, trzykrotnie zwiększającego zagrożenie zakrzepicą stentu uwalniającego paklitaksel (obserwacja z badania RECLOSE-The Low Responsiveness to Clopidogrel and Sirolimus - and Paclitaxel -Eluting Stent Thrombosis), a w konsekwencji aż sześciokrotnie zwiększającej odległą śmiertelność. Najistotniejsze jednak z punktu widzenia wpływu na śmiertelność zastosowanie interwencji wieńcowych (primary coronary intervention - PCI) stanowi pierwotna angioplastyka w zawale serca. Dość obiecujące wstępne wyniki uzyskano w badaniu fazy l/ll, dotyczącym leku hamującego szlak zapalny kinazy proteinowej C w badaniu DELTA-MI (Target Inhibition of S-Protein Kinase C to Ameliorate Reperfusion Injury During Primary Percutaneous Coronary Intenention for Acute ST-Elevation Myocar-dial lnfarction). Nowy lek KAI-9803 podawany był dowieńcowo w czasie reperfuzji wieńcowej; okazał się bezpieczny i poprawiał nieco enzymatyczne wskaźniki martwicy i wielkość strefy zawału. Zapowiadana jest kontynuacja badań. Badane są też nowe sposoby postępowania w najgroźniejszym powikłaniu zawału, jakim jest wstrząs kardiogenny. W badaniu ISAR-SHOCK wykazano równoważność wspomagania hemodynamicznego pacjentów we wstrząsie nową metodą -przezskórną implantacją osiowej pompy Impella w porównaniu z typową praktyką kontrapulsacji zewnętrznej (Left Ventricular Assist Device (Impella LP 2,5) Versus Intraaortic Ballon Counterpulsation For Patients With Cardiogenic Shock by Myocardial Infarction: A Prospecthe, Randomized Trial). Nadal nie mamy jednak skutecznych metod farmakologicznych - koncepcja hamowania indukowanej syntazy tlenku azotu iNOS nowym lekiem -tilargininą - nie sprawdziła się w zakończonym niepowodzeniem badaniu TRIUMPH. Mimo poprawy w zakresie ciśnienia tętniczego badanie przerwano po włączeniu 398 chorych ze względu na brak szans na osiągnięcie zaplanowanych celów terapii. Kolejne badanie wykazało także nieskuteczność stosowania dystalnej protekcji zatorowej w PCI zawale serca (DEDICATION), chociaż korzystne rezultaty wykazano w kolejnym typie interwencji - plastyce tętnic nerkowych (korzyści z zastosowania filtra Angioguard oraz abciksimabu - badanie RESIST (Embolic Protection and Platelet Inhibition During Renal Artery Stenting). Przebyty zawał jest częstym podłożem rozwoju niewydolności serca. Na Sesjach ACC zaprezentowano pierwsze doniesienie dotyczące próby zapobiegania jej rozwojowi dożylnym podaniem allogenicznych komórek mezenchymalnych [ADouble-blind, Randomized, Placebo Controlled Clinical Trial of Allogenic Mesenchymal Stem Cells for the Treatment of Patients WithAcute Myocardial Infarction). Obiecujące wyniki przyniosła też próba leczenia przewlekłej kardiomiopatii niedokrwiennej transplantacją komórkową autogennych mioblastów szkieletowych z użyciem systemu NOGA dla optymalizacji miejsc podania komórek [CAuSMIC - First U.S. Randomized Controlled Trial Utilizing 3-Di-mensional Guided, Catheter-based Delivery of Autologus Skeletal Myoblasts for Ischemic Cardiomyopathy: Feasibility, Safety and Improvement in Cardiac Performance). Dzięki korzystnym wynikom czynnościowym (poprawa jakości życia) i silnemu trendowi ku poprawie parametrów echokardiograficznych FDA zaaprobowała większe badanie na 160 pacjentach oparte na tej samej metodyce, co CAuSMIC. Schemat leczenia przewlekłej niewydolności serca nie ulegał zmianie od dłuższego czasu, stąd z zainteresowaniem oczekiwano wyników trialu SPICE (Crataegus Ertract WS 1442 Postpones cardiac Death in Patients With Congesthe Heart Failure Class NYHA II-III: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial in 2,681 Patients), w którym oceniano korzyści z leczenia standaryzowanym wyciągiem z owoców głogu w dawce 900 mg/doba, zawierającym 900 mgoligomerycznych procjanidyn. Zbadano 2681 pacjentów w klasie II-III według NYHA z frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction -LVEF) <35%, leczonych według standardów (85% diuretyki, 83% inhibitory konwertazy angiotensyny, 64% beta-adrenolityki, 57% glikozydy naparstnicy i 39% antagoniści aldosteronu). Wpływ na śmiertelność 6- i 18-miesieczną okazał się istotny (zmniejszenie o 41% i 20%), jednak po pełnej, 2-letniej obserwacji, istotność ta zanikła (różnica 10%). Mimo braku wpływu na pierwotny punkt końcowy (zgon, zawał, hospitalizacja związana z niewydolnością serca) obiecujące wyniki zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu w obserwacji 12- i 24-miesięcznej uzyskano w podgrupie pacjentów z mniej nasiloną dysfunkcją komory (LVEF 25-35%), szczególnie na tle wieńcowym. W leczeniu zaostrzeń niewydolności serca prezentowano wyniki stosowania nowego leku, tolwaptanu, doustnego antagonisty hormonu antydiuretycznego powodującego nasiloną diurezę wodną (Effects of Vasopressin Receptor Antagonism With Tolvaptan on Clinical Status, Morbidity and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure: Results of the EVEREST Trial). Lek nie zmieniał szans chorych na przeżycie zaostrzenia, ułatwiał jednak i przyspieszał stabilizację kliniczną oraz był dobrze tolerowany. Podobne wyniki, korzystne odnośnie zwalczania objawów klinicznych i neutralne w zakresie przeżycia, wykazano w badaniu FUSIONII (Follow-up Serial Infusions of Nesiritide for the Management of Patients With Heart Failure) oceniających okresowe infuzje syntetycznego hormonu natriuretycznego w przewlekłej niewydolności serca. W zakresie terapii przewlekłej niewydolności serca zainteresowanie wzbudziło badanie VALIDD (Valsartan In Diastolic Dysfunction), które wykazało istotne korzyści w zakresie poprawy funkcji rozkurczowej lewej komory ocenianej doplerem tkankowym u pacjentów z łagodnym nadciśnieniem, niezależne jednak od stosowania walsartanu w porównaniu do innych leków hipotensyjnych. W dziedzinie diagnostyki i stratyfikacji ryzyka ważne wyniki uzyskano w badaniu ALPHA (T-Wave Alternansin Patients With Heart Failure Study). Potwierdzono w nim celowość oceny mikro-woltowej naprzemienności rytmu zatokowego (T wave alternans - TWA) w niewydolności serca także na tle innym niż niewydolność pozawałowa. Pacjenci z kardiomiopatią rozstrzeniową, LVEF <40% i prawidłowym testem TWA mieli 4-5-krotnie niższe ryzyko powikłań i zgonu niż w przypadku patologicznego wyniku. Metoda zatem skutecznie identyfikuje pacjentów mniej zagrożonych nagłym zgonem - wyniki te potwierdzone w szerokiej populacji pacjentów z niewydolnościąserca mają duże znaczenie dla optymalnej kwalifikacji do implantacji kardiowerterów- defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator -ICD). Szacuje się, że nawet w USA jedynie 13% pacjentów ze wskazaniami jest poddawanych takiemu zabiegowi. TWA stanowi zatem bardzo praktyczne uzupełnienie diagnostyki elektro-fizjologicznej u pacjentów z dysfunkcją lewej komory. Leczenie nadciśnienia tętniczego po raz pierwszy od wprowadzenia sartanów wzbogaciło się o nową grupę leków - antagonistów reniny, reprezentowanych przez dostępny w USA aliskiren. Zaprezentowane wyniki wskazują na jego synergizm z innymi lekami hamującymi układ renina-angiotensyna-aldo-steron, pozwalający na poprawę odsetka pacjentów z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego z 37% do 49% w ocenie 24-godzinnym monitorowaniem holterowskim. Innym nowym lekiem jest klewidipina - ultrakrótkodziałający antagonista wapnia, który wykazał obiecujące efekty kliniczne w porównaniu z nitrogliceryną i nitroprusydkiem w poświęconym leczeniu około-operacyjnych wahań ciśnienia badaniu ECLIPSE (Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events). Najbardziej jednak chyba frapujące doniesienie hipertensjologiczne dotyczyło rewolucyjnej metody leczenia opornego nadciśnienia tętniczego poprzez elektrostymulację zatoki szyjnej wszczepianym podskórnie zestawem elektrod (Chronic Treatment of Resistant Hypertension With Implantable Device: Preliminary Results of European and United States Trials of Rheos TM Baro-reflex Activation). Metoda pozwala uzyskać bardzo skuteczne i proporcjonalne do intensywności elektrostymulacji obniżenie ciśnienia tętniczego. Urządzenie (CVRx Rheos, Baroreflex Hypertension Therapy™ System) jest obecnie testowane w badaniach większych populacji pacjentów i być może umożliwi zupełnie inne podejście lecznicze do najtrudniej poddających się farmakoterapii pacjentów. W tematyce kardiologii prewencyjnej korzystne wyniki statyn przyniosły badania silnych statyn - rosuwastatyna w dawce 20 mg wykazała w badaniu METEOR (Effects of Rosuvastatin on Progression of Carotid Intima-Media Thickness in Low-risk lndividuals) korzystny wpływ na grubość kompleksu intimamedia (jntima-media thicknes - IMT) tętnic szyjnych. Badanie prowadzono u pacjentów niskiego ryzyka z cechami wczesnej miażdżycy tętnic szyjnych manifestującego się zwiększeniem grubości IMT ocenianej w badaniu ultradźwiękowym. Leczenie potwierdziło możliwość zahamowania progresji wczesnych zmian miażdżycowych intensywną statynoterapią (rosuwastatyna 40 mg/doba powodowała spadek stężeń cholesterolu LDLo49% i wzrost HDL o 8%). Nie wykazano regresji zmian, jak w badaniu ASTEROID; uczestniczyli w nim jednak pacjenci wyższego ryzyka z potwierdzoną chorobą wieńcową. Co interesujące, podobny trend ku zmniejszaniu IMT zaobserwowano w badaniu STARR u pacjentów leczonych rosiglitazonem ze stanami przedcukrzycowymi (subanaliza dużej próby DREAM); podobnego efektu nie wykazano dla ramiprilu. Zaprezentowana w Nowym Orleanie reanaliza badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), poświęconego ocenie leczenia atorwastatyną 80 mg/doba jako prewencji wtórnej u pacjentów po udarze mózgu, wykazała z kolei istotne korzyści w zakresie zapobiegania powikłaniom krążeniowym. Oprócz 16-procentowego zmniejszenia ryzyka kolejnego udaru, leczenie atorwastatyną zmniejszało zagrożenie krążeniowe o 35% (duże powikłania wieńcowe) i o 42% w stosunku do choroby wieńcowej ogółem. Należy podkreślić, że pacjenci byli wyjściowo wolni od choroby wieńcowej, jednak u pacjentów z nawrotem udaru w czasie badania ryzyko wieńcowe ulegało niemal podwójnemu zwiększeniu. W tej podgrupie atorwastatyną pozwalała ograniczyć powikłania wieńcowe aż o około 50%. Nowe badania w zakresie kardiologii prewencyjnej prezentowane były jednak w cieniu klęski torcetrapibu - obiecującego leku podwyższającego stężenie cholesterolu HDL przez hamowanie białka CETP, którego stosowanie pogorszyło rokowanie pacjentów w badaniu ILLUSTRATE. Zaprezentowane na sesji ACC badania dotyczące oceny obrazowej progresji miażdżycy (ILLUMINATE, RADIANCE I, II) nie wniosły dodatkowych informacji odnośnie mechanizmów niepowodzenia - mimo znakomitych wyników lipidowych kombinacja torcetrapibu z atorwastatyną nie wpływała lepiej na objętość blaszek miażdżycowych niż sama atorwastatyną; torcetrapib podnosił też nieco ciśnienie tętnicze. Rozczarowaniem zakończyło się też badanie silnego selektywnego agonisty receptorów PPAR-alfa, LY-518674 - super-fibratu testowanego w połączeniu z atorwastatyną u pacjentów z hipercholesterolemią i jako monoterapia waterogennej dyslipidemii. Działanie leku w aterogennej dyslipidemii nie okazało się skuteczniejsze od fenofibratu, a niepożądanym efektem był wzrost stężeń cholesterolu LDL. Niekorzystnym efektem było zwiększenie stężeń kreatyniny u ponad 1/3 pacjentów leczonych agonistami PPAR-alfa, co może jednak wynikać ze wzrostu jej ustrojowej produkcji. Kolejny obiecujący sposób na podwyższenie stężenia cholesterolu HDL to dożylne wlewy niedojrzałego, ubogiego w cholesterol prekursora HDL "baby-HDL" w formie leku CSL-111, testowane u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym z obiecującym wpływem na objętość blaszki miażdżycowej w ocenie wewnątrz wieńcową ultrasonografią (badanie ERASE). Także jednak ta terapia powodowała przemijające wzrosty aktywności transaminaz. Niedogodnością jest konieczność parenteralnego podawania leku. Bezustannie trwające poszukiwania nowych, skuteczniejszych leków kardiologicznych pozwalają sądzić, że dynamiczny rozwój badań w dziedzinie terapii kardiologicznej pozwoli usłyszeć równie fascynujące doniesienia już na najbliższym dużym kongresie - wiedeńskim zjeździe European Society of Cardiology 2007.