Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Sprawozdanie z Warsztatów Kardiologii Interwencyjnej Euro PCR 2007. Barcelona, 22-25.05.2007

Autor:
Łukasz Figiel, Jan Z. Peruga
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2007
Tom:
9
Numer:
3
Strona początkowa:
235
Strona końcowa:
237
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Słoneczna ziemia katalońska po raz pierwszy gościła u siebie w dniach 22-25 maja 2007 roku olbrzymią rzeszę uczestników Warsztatów Kardiologii Interwencyjnej Euro PCR. Właściwie należałoby napisać „Euro BCR", ponieważ od tego roku począwszy Warsztaty będą się odbywać nie jak dotychczas w P -Paryżu ale właśnie w B - Barcelonie, w przestronnych, zdolnych pomieścić kilkanaście tysięcy uczestników, wnętrzach Forum Kongresowego CCIB, położonego malowniczo tuż nad brzegiem morza. Dyrektorami Kursu były czołowe postaci europejskiej kardiologii interwencyjnej, z Jean Marco i Patrickiem Serruysem na czele. Program obejmował wszystkie najważniejsze zagadnienia współczesnego leczenia interwencyjnego ogniskując się na problematyce interwencji wieńcowych, jak również obwodowych, zastawkowych oraz interdyscyplinarnych zagadnieniach kardiochirurgicznych. Wielość a zarazem różnorodność sesji powodowała, że praktycznie każdy mógł znaleźć interesujący go temat. Program podzielony był na kilkanaście działów, takich jak: sesje główne - poświęcone węzłowym zagadnieniom kardiologii interwencyjnej, sympozja związane z zastosowaniem nowego sprzętu i nowych technik; niezwykle interesujące sesje dotyczące powikłań i sposobów ich zapobiegania, sesje techników i pielęgniarek inwazyjnych, panele dyskusyjne „kardiochirurg spotyka kardiologa interwencyjnego" oraz przekazy na żywo z czołowych europejskich pracowni hemodynamicznych. Te ostatnie stanowiły interaktywne sesje, w których audytorium, śledząc na bieżąco poczynania zabiegowe operatorów, mogło - wykorzystując komputerowe systemy głosowania - wyrażać swoją opinię co do przyjętej strategii zabiegowej. Nie sposób omówić, skupiając się na węzłowych zagadnieniach dotyczących interwencji wieńcowych, całej poruszanej podczas Warsztatów problematyki kardiologii interwencyjnej. Wypada wszakże zgodzić się w tym miejscu z opinią jednego z wybitnych jej Twórców, iż od czasów pionierskich działań Andreasa Gruentziga w ciągu ponad 25 lat od pierwszych zabiegów przezskórnych jesteśmy świadkami iście „kopernikańskiego" przewrotu w jej postrzeganiu - od metody dostępnej dla nielicznych, wybranych pacjentów do pełnoprawnej metody diagnostyczno-terapeutycznej, która zmieniła oblicze współczesnej kardiologii. W tym kontekście warto wspomnieć o towarzyszącej Warsztatom sesji plakatowej, na której okazale prezentowały się polskie podsumowania ilości koronarografii, koronaroplastyk, w tym pierwotnych zabiegów w zawale mięśnia sercowego przedstawiane przez Sekcję Inwazyjną Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Mimo wszystkich problemów dnia codziennego imponująco - zwłaszcza na tle ościennych państw - prezentuje się mapa Polski z zaznaczonymi kilkudziesięcioma ośrodkami hemodynamicznymi. Bez fałszywej skromności należy stwierdzić, że znajdujemy się w europejskiej awangardzie działań interwencyjnych, oraz mieć nadzieję, że dalsze lata pozwolą na optymalizację możliwości i wyników kardiologii zabiegowej w naszym kraju. W pierwszym dniu Warsztatów miała miejsce podniosła ceremonia inauguracji, w trakcie której, oprócz wystąpień Dyrektorów Warsztatów, Prezesa Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych znamienitych gości, wysłuchać można było pasjonującego wykładu J. Simpsona pt. „25 years of guide wire history", w którym przypomniał on całą drogę jaką przeszła od czasów Gruentziga aż do chwili obecnej kardiologia interwencyjna. W tym samym dniu, w największej sali kongresowej, odbyła się „Wielka Debata" poświęcona zagadnieniom stosowania w kardiologii interwencyjnej stentów uwalniających leki (drug elutingstents - DES). Co zrozumiałe, od czasu ubiegłorocznych doniesień i analiz związanych z zastosowaniem DES-ów to właśnie ta kwestia wywołuje najbardziej pasjonujące spory i dyskusje w środowisku kardiologów interwencyjnych. Z jednej strony posiadamy bardzo dobre narzędzie do walki z restenozą, z drugiej zaś - pojawiają się (można by dodać: jak zawsze, gdy dana metoda zaczyna być stosowana w coraz szerszym zakresie) niepokojące sygnały o możliwości zwiększenia częstości późnych powikłań. Szczególny niepokój budzą doniesienia o późnej zakrzepicy w stencie pokrytym lekiem. „Wielka Debata" okazała się rzeczową, niezwykle merytoryczną sesją, w której - już z perspektywy czasu i dostępnych analiz zagadnienia - odniesiono się do problematyki stosowania DES-ów. Podkreślano w większości wystąpień, że DES nie stanowią panaceum, a decyzja o ich użyciu musi być przemyślana i wyważona. Istnieje cały szereg zmian, w których zastosowanie konwencjonalnych stentów metalowych (tzw. stentów pierwszej generacji) przyniesie najprawdopodobniej taki sam efekt angiograficzny, a wiązać się będzie z mniejszym ryzykiem ewentualnych powikłań zakrzepowych. Zarazem jednak, jeśli decydujemy się na wszczepienie stentu typu DES, należy bezwzględnie dopilnować wydłużonej podwójnej terapii przeciwpłytkowej ASA + klopidogrel, bardzo uwrażliwiając na ten problem pacjenta. Podkreślano, że wciąż jeszcze nie ma (do czasu opublikowania wiarygodnych danych pochodzących z badań klinicznych) ewidentnych wskazań do stosowania DES-ów w świeżym zawale serca. Z tym większym zainteresowaniem środowisko kardiologów interwencyjnych oczekiwać będzie na wyniki toczącego się (rekrutację już zakończono) dużego badania HORIZONS porównującego stent uwalniający paklitaksel ze stentem metalowym. Na hemodynamicznym horyzoncie pojawiają się także pierwsze wyniki prób klinicznych ze stentami biodegradowalnymi tzw. stentami „trzeciej generacji", które być może staną się interesującą alternatywą dla stentów pierwszej i drugiej generacji. Swoistym podsumowaniem tych rozważań było stwierdzenie jednego z Wykładowców: „lecz pacjenta - a nie zmianę", które zresztą powinny tak naprawdę przyświecać każdemu działaniu podejmowanemu przez kardiologa interwencyjnego. Jak zwykle podczas tego typu międzynarodowych spotkań kardiologicznych bardzo oczekiwaną w pierwszym dniu Warsztatów była popołudniowa sesja „late breaking coronary trials" podczas której zaprezentowano wyniki, lub wstępne doniesienia, istotnych dla kardiologii interwencyjnej badań klinicznych. Badanie COSTAR II {Multicenter Randomized Evalua-tion of Novel Paclitaxel Eluting Stent With Bioresorbable Polymer for the Treatment of Single and Multivessel Coronary Disease: Primary Results ofthe CObalt Chromium STent With Antiproliferative for Re-stenosisIIStudy) miało odpowiedzieć na pytanie o skuteczność stentu CoStar, pierwszego stentu kobaltowo-chromowego uwalniającego paklitaksel z bioabsorbowalnym polimerem w grupie chorych z jedno- i wielonaczyniową chorobą niedokrwienną w porównaniu z „klasycznym" stentem Taxus również uwalniającym paklitaksel. Badanie było prospektywne, rando-mizowane. Spośród 1675 chorych w sposób losowy 686 przydzielono do grupy otrzymującej stent Taxus, zaś 989 do grupy otrzymującej badany stent CoStar. Obie grupy były jednorodne co do występowania czynników ryzyka, w tym zwłaszcza cukrzycy typu 2. Pierwszorzędowym punktem końcowym była częstość występowania niekorzystnych, istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w 8-miesięcznej obserwacji. Niestety nie udało się potwierdzić wyjściowej hipotezy „noninferiority" stentu CoStar: zdefiniowany punkt końcowy pojawiłsię istotnie częściej 11,0% vs 6,9% (p=O,OO5) w grupie pacjentów z wszczepionym stentem badanym. Jednocześnie zbliżony był profil bezpieczeństwa obu typów stentu w zakresie zarówno ostrej, podostrej, jak i późnej zakrzepicy. Bardzo ciekawe wyniki, zwłaszcza w kontekście obaw co do zwiększonej częstości późnej zakrzepicy w stencie powlekanym, przyniosło badanie o akronimie SORTOUT. W badaniu tym, jak na razie największym randomizowanym trialu typu „head to head" 1065 chorych przydzielono losowo do grupy otrzymującej stent Cypher pokryty sirolimusem zaś 1033 do grupy leczonej stentem Taxus, pokrytym paklitakselem. Zbliżona w obu grupach była liczna zmian wymagających użycia danego stentu: odpowiednio 1477 dla SES (ang. sirolimus-eluting stents) i 1412 dla PES (ang. paclitaxel-eluting stents). Warto podkreślić, że wskazaniem do ich zastosowania był w 17% STEMI, w 33% ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, w 45% stabilna dusznica bolesna. Czas obserwacji wynosił w tym badaniu 273 dni; zanotowano 163 przypadki (zgon, ostry zespół wieńcowy) które przypisano jako mające związek (pewny/prawdopodobny) z zakrzepicą w uprzednio implantowanym stencie. Z tej „walki" oba stenty wyszły zwycięsko - nie zanotowano istotnych statystycznie różnic w częstości zakrzepicy dla obu sten-tów (jednoznacznie potwierdzono zakrzepicę u 12 chorych w grupie SES i 14 w grupie PES). Przy użyciu metod statystycznych oszacowano na tej podstawie możliwość wystąpienia zakrzepicy po roku obserwacji na 1,02-1,19%. Zapewne bardzo ciekawe będą wyniki wydłużonej obserwacji obu grup pacjentów. Kolejne z prezentowanych badań „stentowych" dotyczyło wyników długoterminowej, bo aż 4-letniej obserwacji pacjentów w ramach badania o akronimie TAXUSVI. Było ono podwójnie ślepym badaniem porównującym profil bezpieczeństwa i skuteczność stentu Taxus MR (niedostępnego komercyjnie stentu z potrójną ilością uwalnianego powoli paklitakselu) wobec konwencjonalnego stentu metalowego. Wyjściowo chorych z grupy wysokiego ryzyka angiograficznego (średnia długość zmian 20,6 mm, średnia długość stentów 33,4 mm; przeważały zmiany typu B2/C) przydzielano losowo albo do grupy kontrolnej otrzymującej stent metalowy (210 chorych) albo stent badany Taxus MR (206 chorych); 4-letnią obserwację uzyskano aż u 98,1% chorych. Po 4 latach nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie zgonów sercowych i niesercowych, zawału serca, złożonego punktu końcowego, natomiast wciąż utrzymywała się (obserwowana już po rocznym follow-up) istotna statystycznie różnica (mierzona angiograficznie) utraty światła naczynia na korzyść stentu Taxus MR (21,4% vs 12,9%; p=0,0082) i to zarówno dla bardzo długich zmian powyżej 26 mm (27,7% vs 6,7%), jak i małych naczyń <2,5 mm (31,0% vs 10,1%). Powyżej 2 roku obserwacji nie obserwowano nowych przypadków zakrzepicy w stencie w żadnej z grup. Kolejnym prezentowanym w ramach „hot linę" session badaniem było badanie fińskie TITAXAMI - wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane oraz - co istotne - wolne od wpływu firmy sponsorującej (tzw. „investigator initiated study"). Porównywało ono, w grupie chorych z ostrym zawałem serca poddawanych pierwotnej angioplastyce wieńcowej (primary percuta-neous transluminal coronary angioplasty - PTCA) skuteczność stentu pokrytego azotanem tytanu - Titan stent (214 pacjentów) wobec stentu Taxus pokrytego paklitakselem (211 pacjentów). Pierwszorzędowym punktem końcowym była częstość złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowy lub ponowny zawał serca, lub konieczność ponownej rewaskularyzacji w jednorocznej obserwacji. Nie obserwowano istotnych różnic po 180 dniach obserwacji w zakresie głównego punktu końcowego między oboma stentami, natomiast statystycznie istotnie częstsze (choć i tak niewielka) było występowanie zakrzepicy w stencie Taxus (2,8% vsO,5%; p=0,06). Niezależnymi predyktorami jej pojawienia w analizie wieloczynnikowej były długość stentu oraz - co nieco zaskakujące - uprzednie zastosowanie trombolizy (OR: 9,3). W trakcie trwania sesji zapoznano także słuchaczy ze wstępnymi danymi bardzo oczekiwanego badania SYNTAX, do którego randomizacja zakończyła się w kwietniu bieżącego roku. Ma ono ostatecznie (miejmy taką nadzieje) rozstrzygnąć czy i która z która z dwóch dostępnych metod rewaskularyzacji: PTCA czy operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass grafting -CABG) jest lepsza u chorych wysokiego ryzyka. Polskie ośrodki mają duży wkład w przeprowadzenie tego badania, znajdując się (grupa Prof. Bochenka) w czołówce ośrodków rekrutujących. Spośród 3076 włączonych do badania chorych z chorobą wielonaczyniową lub (ok. 1/3 pacjentów) zajęciem pnia, 1078 zostało przydzielonych bezpośrednio do podgrupy CABG (długie zwężenia, CTO, rozsiana choroba wielonaczyniową), 198 do podgrupy PTCA zaś 1800 zrandomizowanych albo do CABG albo do PTCA (z implantacją stentu powlekanego Taxus). Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy obejmujący częstość występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych będzie przedstawiony w przyszłym roku na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Istotnym polskim akcentem na sesji „late breaking trials" było przedstawienie przez doc. D. Dudka z Krakowa wstępnych wyników badania ABSORB. Jest to co prawda niewielkie, ale bardzo dobrze metodologicznie przeprowadzone badanie oceniające po raz pierwszy u ludzi skuteczność i profil działania stentu bioabsorbowalnego (bioabsorbable vascularsolutions - BVS) wykonanego na bazie bioabsorbowalnej platformy i pokrytego ewerolimusem. U 26 pacjentów z pojedynczymi zmianami de novo dokonano implantacji badanego stentu o rozmiarze 3,0x12 mm (średnia długość zmiany 8,66 mm). Zaplanowano wizyty kontrolne po 30, 180 i 270 dniach oraz co rok w trakcie 5 lat trwania obserwacji. Celem oceny charakteru zmiany wykonany zostanie cały panel dostępnych badań obrazowych z angiografią, badaniem wewnątrznaczyniowym (intravascular ultrasound - IVUS), tzw. wirtualną histologią, palpografią oraz tomografią komputerową. W trakcie pierwszych 6 miesięcy obserwacji stwierdzono częstość występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych na poziomie 3,3% (wynik ten utrzymuje się w obserwacji 9-miesięcznej); angiograficznie obserwowano 0,44 mm utraty światła wstencie (najprawdopodobniej w mechanizmie bioaktywnego remodelingu lub późnego odkształcania się ściany naczynia) oraz 0% przypadków zakrzepicy. Nie sposób nie wspomnieć także o cieszącym się niezwykłą popularnością i olbrzymią frekwencją cyklu spotkań w ramach Warsztatów zatytułowanych „Learning the techniques with Jean Marco" pokazujących krok po kroku, metodyczne podejście do zabiegu PTCA; nie tylko w aspekcie technicznym (dobór cewników prowadzących, rozmiarów balonów, typu stentów) ale przede wszystkim swoistej filozofii postępowania (czy i kiedy daną zmianę poddawać plastyce balonem, jakich ewentualnych komplikacji należy się spodziewać, w jaki sposób ocenić istotność zwężenia, jaką optymalną technikę zastosować w przypadku zmian złożonych, nietypowego odejścia bocznicy itp.); spotkaniom tym towarzyszyły przekazy na żywo z wybranych pracowni kardiologii inwazyjnej z Europy. Jak zwykle dużym zainteresowaniem cieszyły się sesje typu „hands-on", w czasie trwania których można było, pod czujnym okiem najwybitniejszych kardiologów interwencyjnych, próbować swych sił i szlifować swe umiejętności manualne... na szczęście nie na żywych pacjentach, lecz specjalnie do tego przygotowanych fantomach imitujących warunki techniczne korona-rografii, PTCA czy także - w zależności od posiadanego oprogramowania - plastyki naczyń szyjnych czy też naczyń innych obwodowych. Bardzo duże zainteresowanie wzbudzały zwłaszcza praktyczne szkolenia w zakresie techniki transradialnej - wciąż jeszcze, w wielu ośrodkach, będącej raczej wyjątkiem, rzadkością niż - mimo wielu ewidentnych zalet i korzyści - standardem postępowania; być może znana wszystkim „learning curve" odstrasza wielu hemodynamistów od uczenia się techniki nakłucia tętnicy promieniowej. Nie sposób wymienić wszystkich sesji poświęconych najróżniejszym powikłaniom podczas zabiegów cewnikowania serca i naczyń, przygotowanych w ramach „main sessions" lub jako sesje poszczególnych towarzystw narodowych. Te wszystkie powikłania, które mogą zdarzyć się nie tylko podczas trudnego zabiegu koronaropla-styki ale także „najzwyklejszej" koronarografii, jak: rozwarstwienie aorty, pęknięcie naczynia z następczą tamponadą, rozwarstwienie ujść tętnic wieńcowych i wiele innych powikłań stanowiących „koszmarny sen" każdego kardiologa interwencyjnego, każą zawsze pamiętać o fakcie, iż wszystkie zabiegi kardiologii inwazyjnej niosą ze sobą określone ryzyko. Najistotniejsza jest wszakże nie tylko umiejętność szybkiego opanowania powstałej groźnej sytuacji w pracowni inwazyjnej, ale przede wszystkim wcześniejsza ocena możliwości powstania powikłania. Jako że „nie samą nauką żyje człowiek..." więc na pewno każdy z uczestników tegorocznych Warsztatów znalazł też chwilę czasu, aby móc podziwiać wspaniałe zabytki Barcelony na czele z monumentalnymi dziełami genialnego Antonio Gaudiego, jak również pospacerować wieczorem urokliwymi uliczkami czy słynną La Ramblas. Należy tylko mieć nadzieję, że tego typu doznania nie były jednorazowe i że za rok znowu będziemy mogli się spotkać, zapewne w jeszcze liczniejszym gronie, na kolejnych Warsztatach Euro PCR.