Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne - 57th American College of Cardiology Annual Scientific Session, Chicago 29.03-1.04.2008 r.

Autor:
Jarosław D. Kasprzak
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2008
Tom:
10
Numer:
2
Strona początkowa:
181
Strona końcowa:
185
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Wiosenny kongres American College of Cardiology (ACC), zorganizowany na przełomie marca i kwietnia 2008 r. w Chicago, stanowił forum prezentacji licznych nowych danych, dotyczących zasad współczesnej terapii kardiologicznej. Oprócz prezentacji Late-Breaking Clinical Trials, organizowanych zarówno podczas głównego nurctu konferencji, jak i w ramach równolegle toczących się obrad i2 Summit - kongresu kardiologii inwazyjnej pod auspicjami the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, wiele plenarnych sesji poświęcono niedawno opublikowanym wynikom takich badań, jak COURAGE czy ENHANCE. Szczególnie to ostatnie wzbudziło wiele emocji, wykazując brak wpływu kombinacji statyny i ezetimibu, inhibitora jelitowego wchłaniania cholesterolu na tempo przyrostu grubości intimy/medii tętnic szyjnych pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią w porównaniu do monoterapii statyną. Mimo że badanie dotyczyło szczególnej grupy pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią i nie było wolne od dość istotnych niedociągnięć protokołu, jednak wyniki te uznano za znaczące dla praktyki klinicznej. Biorąc pod uwagę niebywały sukces rynkowy połączenia simwastatyny i ezetimibu w USA, panel ekspertów ACC wypowiedział się za preferowaniem wypróbowanej terapii statynami w odpowiednio wysokich dawkach do czasu uzyskania oceny "twardych" punktów końcowych leczenia ezetimibem w częstszych epidemio-logicznie formach dyslipidemii. Wydźwięk tego stanowiska wzmocniła informacja o przerwaniu z powodu wykazania efektywności statyny badania JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). Komitet monitorujący badanie ocenił, że zmniejszenie śmiertelności i chorobowości w prewencji pierwotnej u pacjentów z normalnym lub niskim LDL, lecz z podwyższonym stężeniem białka C-reaktywnego, leczonych rosuwastatyną 20 mg/dobę jest bezdyskusyjne. Tym samym pojawiło się nowe, nielipidowe wskazanie do stosowania statyny jako leku zapobiegającego powikłaniom sercowo-naczyniowym. Lekami mogącymi łączyć walory lipidowe i przeciwzapalne mogą okazać się inhibitory wydzielniczej fosfolipazyA2 (sPLA2), która przyspiesza rozwój miażdżycy i jest czynnikiem rokowniczym powikłań krążeniowych. Ich przedstawiciel - warespladib - w badaniu PLASMA (Effects of a Selective Inhibitor of Secretory Phospholipase A2 on Low Density Lipoproteins and Inflammatory Pathways) przeprowadzonym wśród 393 pacjentów z chorobą wieńcową potwierdził silny efekt hamujący sPLA2 (o 69-96%), obniżając jednocześnie stężenia cholesterolu LDL (o 7-12%, p<0,05), a także jego oksydowanej postaci (o 4%, p<0,05). Ciekawą właściwością warespladibu jest zmniejszanie zawartości silnie aterogennych małych LDL, co prowadzi do zwiększenia średniej wielkości cząsteczek LDL Na tegorocznej sesji ACC prawdopodobnie najwięcej komentarzy wzbudziły wyniki wielkich badań nad prewencją zdarzeń sercowo-naczyniowych -ONTARGET, ACCOMPLISH i HYVET. ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial), był dużym (25 620 pacjentów z chorobą układu krążenia - 85% grupy lub z cukrzycą - 38% grupy, wydolnych krążeniowo) badaniem, porównującym skuteczność różnych metod blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron w prewencji wtórnej powikłań krążeniowych. Porównywano terapię telmisartanem w dawce 80mg/dobę, ramiprilem w dawce 10 mg/ dobę i połączenie tych dawek. Pierwotnym punktem końcowym badania był zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Protokół OnTARGET wykazywał wiele podobieństw do klasycznego badania prewencyjnego HOPE z ramiprilem, przewidziano nawet analizę identycznego jak w HOPE złożonego punktu końcowego (zgon krążeniowy/zawał/udar). Wyniki badania wykazały po raz pierwszy równoważność antagonisty receptora angiotensyny z inhibitorem konwertazy w zakresie prewencji krążeniowej - częstość punktu końcowego w średnio 4,7-rocznej obserwacji wyniosła odpowiednio 16,5% (ramipril), 16,7% (telmisartan) i 16,3% dla kombinacji obu tych leków. Terapia łączona prowadziła jednak, przy braku wyższej efektywności, do nadwyżki działań niepożądanych - hiperkaliemii, biegunki, hipotonii i niewydolności nerek. Drugi ważny wniosek z tego badania stanowi zatem brak uzasadnienia dla łączonej terapii telmisartanem i ramiprilem u pacjentów wysokiego ryzyka krążeniowego ze wskazań prewencyjnych. HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) jest unikalnym badaniem, w którym ponad wszelką wątpliwość wykazano korzyści z leczenia hipotensyjnego osób w podeszłym wieku (po 80 r.ż.). Dotychczasowe dane wskazywały na skuteczność takiego leczenia w prewencji udaru mózgu, jednak metaanalizy (a także pilot trialu HYVET) sugerowały ryzyko wzrostu śmiertelności ogólnej. Protokół HYVET porównywał leczenie indapamidem SR w dawce 1,5 mg/dobę z opcjonalnym dodatkiem perindoprilu (2-4 mg/dobę) lub placebo w grupie 3845 pacjentów po 80 r.ż. z ciśnieniem skurczowym nie niższym niż 160 mmHg i z docelowymi wartościami ciśnienia tętniczego poniżej 150/80 mmHg. Pierwotny punkt końcowy (udar z wyłączeniem przemijającego epizodu niedokrwiennego) wystąpił w grupie leczonej hipotensyjnie o 30% rzadziej (p=0,06) - co nie stanowiło niespodzianki, w przeciwieństwie do obserwacji spadku śmiertelności ogólnej - o 21 % (p=0,02). Ten niezwykle rzadko obserwowany w badaniach ostatnich lat efekt poprawy przeżycia stał się przyczyną wcześniejszego przerwania badania. Leczenie indapamidem i perindopri-lem zmniejszyło także śmiertelność z powodu udaru o 39% i z powodu zawału - o 23% (graniczna istotność, p=0,06). Badanie HYVET wskazuje, że na rozpoczęcie leczenia nadciśnienia nie jest nigdy zbyt późno, a bezpieczny i skuteczny protokół można zainicjować indapamidem, do którego po 6 tygodniu dodajemy perindopril w dawce 2-4 mg na dobę (zapewne u większości - u ponad 2/3 pacjentów). Inne ważne badanie, poświęcone pacjentom z nadciśnieniem - ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients LIving With Systolic Hypertension) - dotyczyło grupy wysokiego ryzyka krążeniowego z nadciśnieniem tętniczym skurczowym. Porównano protokół lekowy benazepril 5 mg + amlodipina i protokół benazepril/hydrochlorotiazyd. Badanie zakończono przed planowanym terminem na skutek danych o lepszej skuteczności w grupie badanej 11 462 chorych. Na uwagę zasługuje bardzo wysoki, bliski 80%, odsetek pacjentów, u których doprowadzono do wartości ciśnienia zgodnych z aktualnymi wytycznymi. Różnica skuteczności wynosiła 20% (zgon/udar/ zawał/rewaskularyzacja/niestabilna dławica/resuscytacja) na korzyść zestawienia z amlodipiną (p=0,002). Nie wykazano różnicy w śmiertelności krążeniowej, jednak wynik badania pozostaje w wyraźnym konflikcie z amerykańskimi zaleceniami faworyzującymi leki moczopędne wśród pierwszego rzutu terapii nadciśnienia. Nowinką wśród leków hipotensyjnych są antagoniści reniny. Aliskiren jest pierwszym z nich, dostępnym komercyjnie, jednak zasób informacji na temat jego właściwości pozostaje dość skromny w porównaniu z lekami starszych klas. Z tej perspektywy za wartościowe należy uznać dane uzyskane przez badaczy ALLAY (Aliskiren Left Ventricular Assessment of Hypertrophy), którzy oceniali wpływ aliskirenu na regresję masy lewej komory u otyłych pacjentów z nadciśnieniem w porównaniu do losartanu. Okazało się, że inhibitor reniny (aliskiren 150->300 mg/d) zmniejsza przerost lewej komory podobnie silnie, jak losartan 50->100 mg/d. W 36-tygodnio-wej obserwacji 460 pacjentów zaobserwowano podobną skuteczność i tolerancję obu leków oraz ich połączenia. Aliskiren może być zatem traktowany jako skuteczny lek u pacjentów z nadciśnieniowym przerostem serca. Porównanie właściwości prewencyjnych leków stosowanych w terapii cukrzycy typu II przedstawiono w badaniu PERISCOPE (Effect of Pioglitazone Versus Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes). Ocena ultradźwiękowa miażdżycy tętnic wieńcowych po 18-miesięcznym okresie leczenia pio-glitazonem lub glimepirydem w grupie 543 pacjentów wykazała znacznie wyższą efektywność pierwszego leku (z grupy tiazolidinedionów). Pacjenci leczeni glimepirydem wykazywali wzrost objętości blaszek miażdżycowych, czego nie obserwowano w grupie, w której podano pioglitazon (brak statystycznie istotnej zmiany objętości blaszki). Podobne różnice obserwowano w prezentowanym wcześniej badaniu CHICAGO, podczas którego oceniano zmiany grubości intimy/medii tętnic szyjnych podczas terapii tymi samymi lekami. W badaniu PERISCOPE pioglitazon zapewniał ponadto bardziej stabilny efekt hipoglikemizujący, korzystniejszą odpowiedź w zakresie ciśnienia tętniczego, HDL-cholesterolu (+16,0 vs. +4,1%; p<0,001), triglicerydów (-15,3 vs. +0,6%; p<0,001) i białka C-reaktywnego (-44,9 vs. -18,0%; p<0,001). Tolerancja obu leków była dobra, lecz profil działań niepożądanych się różnił: pioglitazon może powodować obrzęki, złamania kości i przyrost masy ciała, podczas gdy dla glimepirydu częstsze są epizody hipoglikemii i dławicy. Bardzo liczne doniesienia dotyczyły kardiologii interwencyjnej, co nie dziwi biorąc pod uwagę połączenie konferencji ACC I SCAI (jak się okazało - jednorazowe; w 2009 r. oba wydarzenia nie będą zorganizowane wspólnie). Wiele badań dotyczyło optymalizacji protokołów stentingu tętnic wieńcowych, zwłaszcza w kontekście niedawnych sugestii wzrostu przewlekłego ryzyka zakrzepicy w stentach (szczególnie uwalniających leki hamujące restenozę) przy obecnie stosowanych zasadach leczenia przeciwpłytkowego. Holenderskie badanie DSTS (High Recurrence Rates After a First Episode of Stent Thrombosis: Results From the Dutch Stent Thrombosis Study) poświęcono czynnikom ryzyka nawrotu zakrzepicy w stencie - występującego u 1 na 6 pacjentów z tym powikłaniem. W obserwowanej w latach 2004-2007 kohorcie pacjentów (3/4 z ostrymi zespołami wieńcowymi - OZW) stwierdzono ostrą zakrzepicę (w ciągu 24 godzin) u 32% pacjentów; zakrzepicę podostrą (1-30 dni) u 41%, późną (30 dni - 1 rok) u 13% i bardzo późną (>1 roku od zabiegu) u 13%. 3-letnia śmiertelność u pacjentów z zakrzepicą w stencie wyniosła 27,9%. Jako czynniki sprzyjające nawrotowi zakrzepicy (obserwowanej u 1 -4% pacjentów poddawanych stentowaniu tętnic wieńcowych) wskazano stenting jako pierwotną strategię leczenia zakrzepicy (4,2x wzrost ryzyka), przebyty zawał serca (2,6x wzrost ryzyka) i późną zakrzepicę (2,1 x wzrost ryzyka w porównaniu do zakrzepicy wczesnej). Jednym z kierunków zapobiegania przewlekłym powikłaniom stentingu są prace nad stworzeniem stentu biodegrado-walnego, który nie zwiększałby w odległej obserwacji ryzyka zakrzepicy. Bliższe jednak implementacji są kroki pośrednie, np. opracowanie stentu z biodegradowalnym polimerem, będącym nośnikiem leku. Może go stanowić np. kwas polimleko-wy, używany w sirolimusowych stentach EXCEL (JW Medical Systems). Rejestr CREATE (12-Month Clinical Outcome of Prospective Multicenter Registry of Excel™ Biodegradable Polymer Sirolimus Eluting Stents) prezentuje natępujące wyniki: 6-miesięczne stosowanie tych stentów w porównaniu z 6-miesięcznym leczeniem kwasem acetylosalicylowym (ASA) i klopidogrelem pozwoliło osiągnąć niskie wskaźniki zakrzepicy (3,757 stentów EXCEL, 2077 pacjentów); 12-miesięczne wyniki to 1,6% śmiertelności ogólnej, 0,4% zawałów, 1,6% ponownej rewaskularyzacji naczynia leczonego (TLR) i powikłania krążeniowe (MACE) ogółem 2,8%. Zakrzepica wystąpiła u 0,8% pacjentów z czego u 1/4 po odstawieniu klopidogrelu. Wyniki te prezentują się korzystnie na tle rejestrów SIRIUS (zgony 1 %, zawał 3%, TLR 4%, MACE 7%), TAXUS-IV (zgon 1%, zawał 4%, TLR 4%, MACE 11%) i ENDEAVOR (zgon 1%, zawał 3%, TLR 6%, MACE 9%). Mimo zastrzeżeń co do raportowania okołozabiegowych zawałów w CREATE, wskaźniki stentu EXCEL należy uznać za obiecujące. Innym sposobem na ominięcie problemów stentingu może być zastosowanie balonu aplikującego paklitaksel. Badacze PEPCAD II ISR (Paclitaxel-Eluting Devices: Randomized Comparison of the SeQuent™ Please Balloon Catheter Versus the Taxus™ Stent in the Treatment of In-Stent-Restenosis: 12-Month Follow-up of the PEPCAD II ISR Study) testowali balon SeQuent u chorych z restenozą w stencie. Uzyskane wyniki sugerują wyższość tej strategii na implantacją nowego stentu TAXUS w oparciu o 12-miesięcz-ną obserwację 131 pacjentów. 6-miesięczna utrata światła i odsetek restenozy były niższe u pacjentów leczonych balonem. Podobny trend obserwowano wobec MACE (w analizie według otrzymanego faktycznie leczenia 4,7 vs. 18,3%, p=0,02), czego główną przyczyną było zmniejszenie częstości TLR (3,1 vs. 16,7%, p=0,02). Obecnie technologia balonu uwalniającego lek antymitotyczny jest testowana w zmianach de novo, bifurkacjach i u chorych z cukrzycą. Możliwość poprawy wyników przewlekłego leczenia prze-ciwpłytkowego wykazano w subanalizie badania TRITON-TIMI38 (Prasugrel Compared to Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing PCI With Stenting). Wyniki wskazują, że prasugrel może przewyższać klopidogrel w podgrupie pacjentów leczonych implantacją stentu wieńcowego. Prasugrel to nowy lek z grupy tienopi-rydyn o szybszym i silniejszym działaniu od klopidogrelu. Wyniki ogólne TRITON-TIMI38 wskazywały na jego większą skuteczność przeciwzakrzepową od klopidogrelu u pacjentów umiarkowanego i wysokiego ryzyka z ostrymi zespołami wieńcowymi kosztem nadwyżki krwawień, szczególnie u chorych w wieku >75 lat, poniżej 60 kg masy ciała i z przebytym TIA lub udarem. Obecna analiza uściśliła te wyniki, wskazując że u 94% spośród 13 608 pacjentów, którzy otrzymali przynajmniej jeden stent (około 45% - stent uwalniający lek przeciwmitotyczny (DES)), wystąpiło 210 przypadków zakrze-picy, co wiązało się z 13-krotnym wzrostem ryzyka zgonu (śmiertelność - 26%). Prasugrel zmniejszał w stosunku do klopidogrelu ryzyko wczesnej i późnej zakrzepicy o 59 i 51 %, silniej dla DES, niż dla stentu metalowego (64 vs. 48%). Efekt ten był jednolity w całej populacji badania TRITON. Wyniki te otwierają ciekawe perspektywy dla prasugrelu u pacjentów z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy w stencie, szczególnie wobec rosnącej uwagi poświęcanej klinicznym implikacjom tego zjawiska. Z kolei badanie ARMYDA-RELOAD (Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-RELOAD) wskazało, że protokoły nasycania wysokimi dawkami klopidogrelu (600 mg) są użyteczne nawet u pacjentów przewlekle zażywających dawki podtrzymujące, jeżeli trafiają oni do pracowni hemodynamicznej z ostrym zespołem wieńcowym. Efektu takiego nie zaobserwowano w przypadku koronaroplastyki u pacjentów stabilnych - 30-dniowe ryzyko zgonu/zawału/rewaskularyzacji po zabiegu wyniosło u nich 8 vs. 4%, podczas gdy u pacjentów z OZW - 7 vs. 18% u pacjentów nieotrzymujących dodatkowej dawki ładującej. Strategia "ponownego nasycania" nie podwyższała ryzyka krwawień. Inny kierunek stanowić może optymalizacja dawki nasycającej klopidogrelu w oparciu wskaźniki reaktywności płytek krwi (Adjusted Clopidogrel Loading Doses According to VASP Phosphorylation Index Decrease Rate of MACE in Patients With Clopidogrel Resistance). Wskaźnik VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index), wynoszący >50% po dawce 600 mg klopidogrelu, był w tym badaniu podstawą do randomizacji pacjentów z planową angioplastyką do dodatkowych dawek ładujących, (łącznie do 3 x 600 mg, maksymalna skumulowana dawka 2400 mg - do osiągnięcia VASP <50% przed zabiegiem). Wśród 162 zbadanych pacjentów aż 65% spośród opornych wymagało 4 dawek ładujących, a 14% nie osiągnęło pożądanej wartości wskaźnika <50%. Jego wartości wynosiły ostatecznie 38% i 68% w grupie kontrolnej, a odsetki powikłań (MACE) - odpowiednio 0% i 10% (p=0,007), bez nadwyżki krwawień. Nowe rozwiązania techniczne nie zawsze stanowią gwarancję sukcesu w kardiologii interwencyjnej. Nieoczekiwanym rozczarowaniem zakończył się trialGENESIS (A Randomized, Multicenter Study of the Pimecrolimus-Eluting and Pimecrolimus/Paclitaxel-Eluting Coronary Stent System in Patients With De Novo Lesions of the Native Coronary Arteries), w którym nowe stenty CONOR i SYMBIO, uwalniające w technologii rezerwuarowej odpowiednio pimekrolimus (nowy lek z grupy rapamycyny) i pimekrolimus oraz paklitaksel okazały się mniej skuteczne w zapobieganiu restenozie, niż klasyczny stent paklitakselowy. Z kolei wydłużona do 2 lat obserwacja pacjentów z badania SPIRIT II, oceniającego stent XIENCE V (uwalniający ewerolimus) - w porównaniu do paklitakselowego stentu TAXUS, wykazała, że w drugim roku zanika przewaga ewerolimusu w zakresie prewencji reste-nozy. Odsetek zwężenia w stencie był niższy dla stentów ewerolimusowych po 6 miesiącach (16 vs. 21%, p<0,001), ale już nie po 24 miesiącach (19.2 vs. 18.8%, p=0,9). XIENCE V wykazuje jednak niską częstość zakrzepicy - 0,9 vs. 1,4% w przypadku TAXUSA. Wynika z tego, ze właściwości stosowanych leków antymitotycznych kryją jeszcze wiele zagadek, a ich pełne poznanie wymagać będzie dalszych badań. Podczas kongresu wiele uwagi poświęcono wynikom nowych badań klinicznych dotyczących leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Nie ulega wątpliwości, że strategia interwencyjna jest najskuteczniejszym sposobem leczenia OZW z uniesieniem odcinka ST. Ważnego dowodu dostarczyło kanadyjskie badanie TRANSFER-AMI (Trial of Routine Angioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction), oceniające wyniki leczenia wykonywaną w ciągu 6 godzin interwencją wieńcową pacjentów wysokiego ryzyka otrzymujących fibrynolizę (z użyciem tenekteplazy) jako podstawową opcję leczenia reperfuzyjnego. Ramię fibrynolizy dopuszczało opcję ratunkowej angioplastyki u pacjentów, u których nie doszło do >50% normalizacji uniesienia odcinka ST w ciągu 90 minut lub u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Na podstawie danych uzyskanych w grupie 1030 pacjentów stwierdzono, iż mediana czasu od początku bólu do fibrynolizy byłą niska i wynosiła 2 godziny, czasu od fibrynolizy do koronarografii w ramieniu interwencyjnym - 3 godziny, a w opcji standardowej - 27 godzin. Wystąpienie zgonu/zawału/niewydolności serca/istotnych nawrotów niedokrwienia/ wstrząsu było o 46% rzadsze w grupie leczonej inwazyjnie (10,5%), w porównaniu do standardowej. ?miertelność obu grup była zbliżona (3,7% i 3,6%, p=0,94), natomiast rzadziej dochodziło do nawrotu zawału (3,3% i 6,0%, p=0,044), istotnego niedokrwienia (0,2% i 2,2%, p=0,02) i -granicznie - do rozwoju niewydolności serca (2,9% i 5,2%, p=0,07). Nie obserwowano nadwyżki krwawień w grupie interwencji. Korzystną opcję leczenia interwencyjnego zawału z uniesieniem odcinka ST stanowić może implantacja stentu uwalniającego lek przeciwmitotyczny (DES). Dane z rejestru Massachusetts (Long-Term Clinical Outcomes Following Drug-Eluting and Bare-Metal Stenting for Acute Myocardial Infarction in Massachusetts) wskazują, że w dwuletniej obserwacji pacjenci z DES wykazywali niższą o 2,7% śmiertelność ogólną i ryzyko rewaskularyzacji leczonego naczynia (TVR); nie obserwowano wpływu rodzaju stentu na zagrożenie kolejnymi zawałami. Użyteczność DES w zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST jednak jest przedmiotem gorących debat. Wybór optymalnych leków przeciwzakrzepowych w strategii inwazyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych pozostaje przedmiotem dyskusji. Badanie MULTISTRATEGY (Comparison of Angioplasty With Infusion of Tirofiban or Abciximab and With Implantation of Sirolimus-Eluting or Uncoated Stents for the Treatment of Acute Myocardial Infarction) wskazuje, że pierwotna angioplastyka w zawale serca może być skutecznie prowadzona w osłonie tirofibanu, z równie dobrymi wynikami, jak w przypadku jak standardowego leku -abciksimabu. U 745 pacjentów odnotowano równoważność wyniku obu leków w zakresie normalizacji odcinka ST (tirofiban 85,3 vs. 83,6%, RR 1,02; p dla nie-niższości <0,001). Tirofiban powodował jednak rzadziej trombocytopenię, groźne działanie niepożądane antagonistów receptora GpIIb/IIIa (4,0 vs. 0,8%, p=0,004), bez różnicy w częstości MACE i krwawień po 30 dniach. Pacjenci uczestniczący w tym badaniu otrzymywali ponadto losowo stent klasyczny (metalowy, BMS) lub uwalniający lek antymitotyczny - sirolimus (DES). Powikłania w okresie 8 miesięcy występowały rzadziej w grupie DES (7,8 vs. 14,5%, HR 0,52, p=0,004) na skutek zmniejszenia ryzyka ponownej rewaskularyzacji (TVR: 3,2 vs. 10,2%, HR 0,31, p<0,001). Prowadzi to do ważnych w praktyce sugestii odnośnie doboru leków i stentów w ostrej fazie zawału, zgodnych z wstępnymi wynikami wcześniejszego badania EVA-AMI (wykluczyło ono wyższość abciksimabu wobec eptifibatidu). Co ciekawe, istotną część korzyści z podawania antagonistów GpIIb/IIIa można odtworzyć, podając wysoką dawkę ładującą klopidogrelu, w sposób przedstawiony w badaniu BRAVE-3 (Value of Abciximab in Patients With AMI Undergoing PCI After High Loading Dose of Clopidogrel Pretreatment). Badanie to nie potwierdziło hipotezy o korzyściach z leczenia abciksimabem u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST otrzymujących zgodną ze współczesnymi preferencjami wysoką dawkę ładującą 600 mg klopidogrelu. W grupie 800 przebadanych chorych z zawałem (17,5% osób z cukrzycą, u 63% choroba wieńcowa wielonaczyniowa) ze średnim czasem trwania bólu do przyjęcia około 3,5 godziny i czasem drzwi-balon wynoszącym około 80 minut w obu grupach przy odsetku przywrócenia przepływu TIMI1 wynoszącym 92% nie wykazano różnic w wielkości obszaru zawału (15,7 vs. 16,5% w grupie abciksimabu i w grupie kontrolnej, p=0,47). ?miertelność 30-dnio-wa w obu grupach była zbliżona (3,2 vs. 2,5%, p=0,53), podobnie jak złożony punkt końcowy obejmujący zgon/ zawał/udar/pilną kolejną rewaskularyzację (5,0% vs. 3,8%, p=0,39). Obserwowano trend w kierunku nadwyżki krwawień w grupie abciksimabu (3,7 vs. 1,8%, p=0,09) i znaczące zwiększenie ryzyka trombocytopenii (1,5 vs. 0%, p=0,03). Te zastanawiające wyniki są odmienne od wcześniejszych obserwacji, dotyczących grup pacjentów badanych w programach Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-2 (ISAR-2) oraz Abciximab-Carbostent Evaluation (ACE), w których nie stosowano przed abciksimabem wysokiej dawki nasycającej klopidogrelu. Jednym z zastrzeżeń metodycznych wobec BRAVE jest fakt leczenia pacjentów do 24 godzin od początku zawału, co mogło ograniczać możliwości uratowania niedokrwionego miokardium przez potencjalnie skuteczniejszą strategię. Innym elementem właściwej terapii pacjenta z OZW jest wybór leczenia przeciwkrzepliwego - najczęściej do tej pory stosowanym lekiem były heparyny. Program ISAR-REACT 3 (Bivalirudin Versus Unfractionated Heparin in Troponin-Negative Patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions After Pre-Treatment With 600 mg of Clopidogrel) wykazał, że skuteczniejszy wybór u pacjentów z OZW bez wzrostu stężeń troponiny, nasycanych 600 mg klopidogrelu, stanowić może biwalirudyna. W dużej grupie 4570 pacjentów (w większości - 82% - stabilnych, w 80% z chorobą wieńcowa wielonaczyniową), poddawanych przeważnie implantacji DES (83%) uzyskano zbliżoną skuteczność przy znaczącym (o 33%) zmniejszeniu ryzyka poważnych krwawień w porównaniu do grupy leczonej niefrakcjonowaną heparyną. Podobna korzyść dotyczyła zmniejszenia ryzyka mniejszych powikłań krwotocznych, chociaż częstość trombocytopenii i konieczności przetoczeń krwi nie różniły się miedzy grupami. Odmiennie niż w przypadku farmakoterapii, ciągle brak jest dowodów na skuteczność urządzeń wspomagających mechaniczną reperfuzję w OZW; dotyczy to m.in. systemów protekcji obwodowej mikrozatorowości (A-F, Vascular Protection in High-Risk Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: The Angioplasty Balloon-Associated Coronary Debris and the EZ FilterWire). Narasta natomiast przekonanie o celowości aspiracji skrzepliny, co potwierdza odległa roczna obserwacja pacjentów, objętych badaniem TAPAS (Thrombus Aspiration During Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction). Wykazała ona, że aspiracja skrzepliny zwiększa o 13% szanse całkowitej normalizacji odcinka ST. W grupie poddanej aspiracji i sten-tingowi, w porównaniu do grupy poddanej balonowej predi-latacji i stentingowi, obserwowano trendy w kierunku niższej śmiertelności - 2,1 vs. 4,0% (p=0,07), zmniejszenia ryzyka ponownego zawału - 0,8 vs. 1,9% (p=0,11) i zmniejszenia ryzyka MACE 6,8 vs. 9,4% (p=0,12). Wskazuje to na przewagę nowej metody w leczeniu pacjentów do 12 godziny od początku bólu zawałowego. Spośród prezentowanych badań mniej niż zwykle dotyczyło niewydolności serca, wyniki czterech z nich wydają się jednak bardzo interesujące. W pierwszym z nich, HAT (Home Automated External DefibrillatorTrial), wykazano brak efektywności strategii, polegającej na przechowywaniu w domu automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów (AED) przez pacjentów po zawale. 3-letnia obserwacja 7001 pacjentów po zawale serca, niespełniających kryteriów implantacji automatycznego defibrylatora, wykazała śmiertelność 6,5%, a w grupie posiadającej w domu AED - 6,4%. Interesującym aspektem badania było wykorzystanie kilku urządzeń przez... sąsiadów, z 2 przypadkami skutecznej defibrylacji i odległego przeżycia osoby spoza badania, zdefibrylowanej domowym egzemplarzem AED. Podczas drugiego z badań, HORIZON-HF (A Placebo-controlled, Randomized study of the selective A1 ade-nosine receptor antagonist rolofylline for patients hospi-talized with acute heart failure and volume Overload to assess Treatment Effect on Congestion and renal func-tion), testowano z kolei nowy interesujący lek - istaroksim (łączący właściwości izotropowe i lusitropowe - poprawiające funkcję rozkurczową) w grupie pacjentów z dekom-pensacją niewydolności serca i niską frakcją wyrzutową. Wszystkie testowane dawki istaroksimu powodowały istotne zmniejszenie ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych, a dawka najwyższa - także objętość końcoworozkurczową lewej komory i poprawiała wskaźnik sercowy przy wzroście ciśnienia tętniczego i zwolnieniu pracy serca. Lek był dość dobrze tolerowany, szczególnie w niższych zakresach badanych dawek. Wyniki tej wstępnej analizy prawdopodobnie zachęcą badaczy do testowania wyników klinicznych przedłużonych wlewów tego leku u pacjentów ze zdekompenso-waną niewydolnością serca. Z kolei pilot badania PROTECT (Hemodynamic, Echo-cardiographic and Neurohormonal Effects of Istraoxime and Lusitropic Agent in Acute Heart Failure Syndromem) wykazał, że zastosowanie nefroprotekcyjnego leku - rolofiliny - może przynosić korzyści w zaostrzeniu niewydolności serca. Rolofilina to selektywny antagonista receptora A1 dla adenozyny, wzmagający diurezę przez hamowanie reabsorbcji sodu w bliższej cewce nefronu. Lek ten zapobiega także zależnej od adenozyny wazokonstrykcji tętniczek doprowadzających, co prowadzi do zwiększenia przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej (GFR). W grupie rolofiliny w pilotowym badaniu zaobserwowano częstszą poprawę kliniczną, definiowaną jako zgłaszane zmniejszenie duszności po 2-3 dniach terapii, bez obiektywnych cech pogorszenia i wzrostu kreatyninemii >0,3 mg/dL po tygodniu leczenia. Taki wynik obserwowano znamiennie częściej u pacjentów leczonych nowym lekiem, niż w grupie placebo. Korzystne trendy zaobserwowano także we wskaźnikach śmiertelności i rehospitalizacji, a tolerancja leku była dobra. Zdaniem badaczy, wyniki te stanowią pierwsze potwierdzenie, że lek nefroprotekcyjny może poprawiać wyniki leczenia zdekompensowanej niewydolności serca. Główny program PROTECT jest kontynuowany, a wyników spodziewać się należy w roku 2009. Inny sposób leczenia pacjentów z zaostrzeniem niewydolności serca stanowić mogą mechaniczne techniki wspomagania krążenia, raportowane przez badaczy MOMENTUM (Multicenter Trial of the Orqis® Medical Cancion® System for the Enhanced Treatment of HF Unresponsive to Medical Therapy). System ciągłego wspomagania przepływu Cancion® (continuous aortic flow augmentation - CAFA) polega na zastosowaniu wewnątrzustrojowej pompy z tętni-czo-tętniczym (pobieranie krwi z tętnicy biodrowej i powrót krwi do górnej części aorty piersiowej) kierunkiem przepływu. Badanie przeprowadzone prawdopodobnie w jednej z najcięższej chorych populacji pacjentów (ponad 30% śmiertelności 60-dniowej) nie wykazało jednak poprawy przeżycia (brak istotnego zmniejszenia ryzyka zgonu, 10% zmniejszenie rehospitalizacji), mimo korzystnego wpływu na hemodyna-mikę (wzrost wskaźnika sercowego o 0,2 l/min/m2). Jedną z istotnych przyczyn stanowił istotny - trzykrotny wzrost ryzyka krwawień, także poważnych. Relację tę chciałbym zakończyć nietypowym badaniem, które zaprezentowano w „gorącej linii", w związku z obostrzeniami narzuconymi przez FDA wobec środków kontrastowych stosowanych w echokardiografii. Nakaz monitorowania pacjentów, którzy je otrzymali i zawężenie wskazań wstrząsnęły tą dziedziną diagnostyki w Stanach Zjednoczonych. Analiza dr Dolan wskazuje jednak, że w populacji 24 000 pacjentów ze stanu Missouri, otrzymujących środki kontrastowe podczas echokardiografii, obserwowano w ciągu doby po podaniu leku 3 zawały i 1 zgon, podczas gdy w kontrolnej kohorcie 6000 pacjentów badanych echokardiograficznie bez kontrastu obserwowano 7 zawałów i 1 zgon. W świetle ewidentnych korzyści diagnostycznych i rokowniczych z obrazowania funkcji i perfuzji za pomocą echokardiografii kontrastowej, asocjacja podania kontrastu i powikłań nie wydaje się być faktycznie obecna. Tej prezentacji epilog dopisało życie - FDA w maju bieżącego roku znacznie złagodziła obostrzenia w stosunku do większości grup pierwotnie wyłączonych pacjentów, potencjalnie potrzebujących badania echokardiograficznego z podaniem środka kontrastowego.