Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Fizjologia wysiłku - perspektywa ze zjazdu EuroPrevent 2008, Paryż 1 -3 maja 2008 r.

Autor:
Sebastian Szmit
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2008
Tom:
10
Numer:
3
Strona początkowa:
262
Strona końcowa:
264
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Fizjologia wysiłku i rehabilitacja kardiologiczna są głównymi obszarami badań naukowych dla European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Nie dziwi zatem, że podczas międzynarodowego kongresu w Paryżu EuroPRevent 2008, zorganizowano aż 17 sesji edukacyjnych i 5 sesji abstraktowych poświęconych tej tematyce. Dały one możliwość nowoczesnego spojrzenia na interpretację zagadnień związanych z najważniejszą sferą życia człowieka, tj. ze zdolnością do podejmowania wysiłku fizycznego. Jednym z „gorących tematów" współczesnej kardiologii jest efektywność leczenia adekwatnym wysiłkiem fizycznym. Niedawno opublikowano wyniki 5-letniego randomizowanego badania, dotyczącego skuteczności rehabilitacji kardiologicznej, wykazującego dobry odległy efekt poprawy jakości życia przez program 24-tygodniowego treningu u chorych z niewydolnością serca (NYHA II/III). W przeciwieństwie do grupy nietrenującej, osoby poddane treningowi fizycznemu miały istotnie lepszy wynik testu 6-minutowego marszu (6MWT), po 5 latach obserwacji zmniejszył się on odpowiednio o 11 vs. 5% (p<0,05). Ponadto większy odsetek chorych po programie rehabilitacji utrzymywał stałą aktywność fizyczną (71 vs. 51% u nierehabilitowanych; p<0,05). Efekt rehabilitacji to poprawa jakości życia nie tylko poprzez zwiększenie wydolności wysiłkowej, ale również przez łagodzenie objawów lęku i depresji, przy czym postulowana jest większa długoterminowa efektywność rehabilitacji ambulatoryjnej. Warto też było zwrócić uwagę na dwie sesje dotyczące znaczenia testów wysiłkowych w rehabilitacji kardiologicznej: - „How to prescribe exercise for heart failure patients"; - „How to assess functional status during cardiac rehabilitation". Profesor Massimo Piepoli z Włoch przedstawił wykład na temat znaczenia ergospirometrii w rehabilitacji kardiologicznej. Zgodnie ze stanowiskiem ATS oraz ACCP ocena skuteczności leczenia rehabilitacją kardiologiczną jest wskazaniem do badań ergospirometrycznych - klasa rekomendacji IIb, bowiem na dzień dzisiejszy brakuje wieloośrodkowych badań randomizowanych dotyczących tej problematyki. Ergospirometria umożliwia obiektywną ocenę tolerancji wysiłku, dobór treningu o odpowiedniej intensywności, ocenę prognostyczną oraz ocenę faktycznych zmian w wydolności sercowo-płucnej podczas treningu. Żadne inne badanie nie daje takiej obiektywnej oceny. Stopień tolerancji wysiłku jest wypadkową aktywnego transportu tlenu do pracujących mięśni oraz wykorzystania przez miocyty dostarczonego tlenu. Prof. Piepoli zaznaczył, że dopiero wartość VO2max >34 ml/ kg/min jest klinicznie do zaakceptowania, bowiem oznacza śmiertelność w populacji na poziomie 20 zgonów sercowych na 10 000 osób. Podczas wysiłku pochłanianie tlenu (VO2) oraz częstość rytmu serca (HR) i objętość wyrzutowa lewej komory serca są w zależności liniowej i korelują z wykorzystaniem O2 przez mięśnie oraz produkcją CO2. Nie wolno zapominać, że u osób z niewydolnością serca mamy do czynienia często z niedokrwistością, dysfunkcją mięśni obwodowych oraz dysfunkcją płuc, dlatego też najważniejszym parametrem oceniającym tę grupę chorych staje się szczytowe pochłanianie tlenu VO2peak, wyrażone wzorem: VO2peak = HR x SV x (CaO2 - CvO2), gdzie: VO2peak - szczytowe pochłanianie tlenu HR - częstość rytmu serca SV - objętość wyrzutowa lewej komory (CaO2 - CvO2) - różnica utlenowania między krwią tętniczą i żylną. Prof. Piepoli podkreślił także, że nie można zapominać, iż na wynik końcowy VO2peak rzutują jednak czynniki psychologiczne, takie jak: - motywacja pacjenta do wykonania maksymalnego wysiłku, - stopień percepcji objawów duszności i związany z nim strach przez osiągnięciem maksymalnych objawów duszności. Pod tym względem VO2peak jest poddane pewnej zmienności osobniczej i pewnemu zafałszowaniu. Sposobem na pominięcie tej zmienności jest określanie VO2 na progu beztlenowym/m leczanowym lub na pewnym stałym poziomie obciążenia, np. przy obciążeniu 50 czy 75 W. Jest to bardzo istotne w świetle badań, potwierdzających (np. praca Kavanagh przeprowadzona na grupie ponad 12 tys. mężczyzn z chorobą wieńcową, po zawale lub po CABG, kwalifikowanych do rehabilitacji kardiologicznej), że VO2peak jest najważniejszym parametrem prognostycznym. Prof. Piepoli przywołał też pracę tego samego autora pokazującą, że u kobiet istotnym rokowniczo punktem jest VO2peak <13 ml/ kg/min, bowiem różnicuje on pacjentki na grupy o wysokim i niskim ryzyku śmiertelności ogólnej i sercowej. Podkreślił także, iż pozbawionym zmienności zależnej od psychiki chorego parametrem jest tzw. wydolność wentylacyjna tj. VE/ VCO2slope, która ma również bardzo silną wartość rokowniczą. Wyniki badania ExTraMATCH wskazują, że największą korzyść z treningu wysiłkowego odnoszą mężczyźni, >60 r.ż., z NYHA III/IV, z kardiomiopatią niedokrwienną, z EF<27%, z wyjściowym VO2peak <15 ml/kg/min, ale pod warunkiem, że trening trwał przynajmniej 28 tygodni. Praktycznie żadnych korzyści nie odnosiły kobiety oraz osoby z kardiomiopatią inną niż niedokrwienna. Zacytowano też pracę, w której udowodniono, że trening na cykloergometrze o natężeniu 40-80% VO2peak jest lepszy dla pacjenta, niż trening oparty o wartość HRpeak lub skalę duszności Borga. W tej pracy udowodniono również, że dla osób z VO2peak <10 ml/kg/min powinno się maksymalnie zalecać ćwiczenia 2-3 razy dziennie i powinny one trwać nie dłużej niż 10 minut każde. Dla pozostałych chorych powinno się zalecać 3-stopniowy trening aerobowy: - faza początkowa: czas treningu 10-15 min - obciążenie 40-50% VO2peak, - faza wzrastającego obciążenia (faza trwająca powyżej 15 dni): czas treningu 15-20-30 min - obciążenia 50%-60%-70% VO2peak, - faza stałego obciążenia (około 6 miesięcy). W tej samej sesji prof. Attila Simon przedstawił swoje dowody na słuszność wykonywania testu marszu 6-minuto-wego (6MWT). W codziennej praktyce potrzeba testów tanich, łatwych, powtarzalnych, wystandaryzowanych, dobrze akceptowalnych przez pacjenta, korelujących z codzienną aktywnością chorego i zaawansowaniem choroby serca. Żaden kwestionariusz jakości życia globalnie nie spełnia takich wymogów. Najdoskonalszym wśród testów wysiłkowych jest ergospirometria, ale jest to badanie trudne do wykonania i interpretacji, wymaga też zaawansowanego sprzętu. Mimo że w 6MWT nie ma przyrostu obciążenia podczas wysiłku, z uwagi na jego łatwość i dobrą tolerancję przez chorego powinien być on badaniem z wyboru w ocenie wydolności wysiłkowej chorych. W roku 2006 badanie 6MWT było najczęściej wykonywanym badaniem wysiłkowym na świecie, zarówno w kardiologii,jaki pneumonologii. Ujemną stroną tego badania jest fakt, że drugi test 6MWT u tego samego pacjenta, wykonywany dzień później po pierwszym, daje wynik średnio lepszy nawet o 17%, czego nie spotyka się w przypadku ergospirometrii. W populacji chorych poddanych rehabilitacji kardiologicznej wynik 6MWT dobrze korelował jednak z klasą wydolności według NYHA (r= -0,603 oraz p<0,001). Zmiany wyniku 6MWT korelują również ze zmianami jakości życia i objawów w przebiegu niewydolności serca podczas leczenia. Szczególnie ważną obserwację stanowi fakt, że wynik 6MWT dobrze koreluje z osiąganym poziomem obciążenia u chorych z wszczepionym układem stymulującym serce (r= 0,74 oraz r2=0,55 oraz p<0,001). Natomiast w grupie chorych z niewydolnością serca wynik 6MWT dobrze koreluje z VO2peak (najwyższa udowodniona korelacja r= 0,88 oraz p<0,001). Zacytowano pracę Chalina, w której podano wzór zależności 6MWT z VO2peak: VO2peak = (0,03 x dystans z 6MWT) + 3,98 Najlepszym rozwiązaniem wydaje się oznaczenie VO2 po zakończeniu 6MWT. Dużym problemem jest też obiektywny punkt odcięcia złego rokowania określany na podstawie 6MWT. Wobec najnowszych doniesień mieści się on w granicach 210-350 metrów. Z drugiej strony wynik >450 metrów pozwala przewidywać wynik VO2peak>14 ml/kg/min z czułością 80% i swoistością 83%. Spoczynkowa i wysiłkowa częstość pracy serca (HR) ma bardzo wysoką wartość prognostyczną, należy jednak pamiętać, że ocena tego parametru wynika z badań sprzed ery p-adrenolityków i dotyczy raczej populacji osób z łagodną dysfunkcją serca. U chorych z zaawansowaną niewydolnością serca wartość prognostyczna spoczynkowej i wysiłkowej HR jest niższa, dlatego w tej populacji jest preferowana ergospirometria. Ważne jest jednak, że tylko wysiłek wykonywany według protokołu Ramp daje wartość VO2peak o wiążącej wartości prognostycznej. Obecne rekomendacje amerykańskie zalecają trening fizyczny na poziomie 60-80% VO2peak, natomiast europejskie - na poziomie 40-70% VO2peak. Pozostaje pytanie, który spośród poniższych parametrów będzie najtrafniej określał zalecaną intensywność treningu: - procent osiągniętego HRpeak, - procent osiągniętego VO2peak, - procent osiągniętego wysiłkowego wzrostu HR - czyli z różnicy (HR peak - HR rest), - procent osiągniętego wysiłkowego wzrostu VO2-czyli z różnicy (VO2peak- VO2rest), (według wartości mierzonych w wyjściowym wysiłkowym teście ergospirometrycznym). Jest to bardzo ważne, bowiem VO2rest może stanowić 25% wartości VO2peak, a w przypadku HR udział procentowy wartości spoczynkowej jest jeszcze większy. U osób zdrowych mamy prostą liniową zależność między %HRreserve oraz %peakVO2reserve. U chorych z niewydolnością serca charakter tej zależności jest inny. Przywołano pracę Mezzaniego, w której udowodniono, że najlepszym parametrem dla oceny intensywności wysiłku podczas treningów jest %peakVO2reserve. Ocena pośrednia poprzez %HRreserve nie jest wprost proporcjonalna do %peakVO2, dlatego u każdego pacjenta trzeba indywidualnie wykonywać badanie ergospirometryczne i dokonywać indywidualnej oceny %peakVO2reserve; tylko wtedy możliwe jest dobranie optymalnego natężenia treningu wysiłkowego. Inną zaletą ergospirometrii jest fakt, że daje ona możliwość oceny tzw. progu beztlenowego czy mleczanowego (anaerobe threshold - AT). Niezależnie od przyjętej metody oceny/wyznaczenia tego progu, jego wartość w ocenie efektywności treningu jest niepodważalna. Na dzień dzisiejszy tylko ergospirometria umożliwia nieinwazyjną ocenę zmian tego parametru podczas treningów. Wśród sesji poświęconych fizjologii wysiłku w niewydolności serca, na szczególne zainteresowanie zasługiwały: - „Inspiratory muscles as targets for treatment of heart failure", - „Muscle wasting in ageing and heart failure: how could exercise be protective?" Podczas pierwszej z nich prof. Jorge P. Ribeiro z Brazylii przedstawił wykład na temat znaczenia funkcji mięśni oddechowych u chorych w niewydolnością serca i zaproponował poprawę funkcji tych mięśni jako zasadniczy cel terapeutyczny. Klasyczna kardiologia jako cele terapii upatruje mięsień sercowy, naczynia wieńcowe, układ neurohormonalny (RAA oraz adrenergiczny) oraz nerki. Tymczasem to mięśnie obwodowe są układem, których dysfunkcja jest odzwierciedleniem zaawansowania choroby serca. To mięśnie obwodowe decydują także o nasileniu objawów nietolerancji wysiłkowej. Zdaniem prof. Ribeiro dysfunkcja mięśni ma już miejsce w tzw. fazie bezobjawowego uszkodzenia mięśnia sercowego. Dowodem są prace wskazujące, że stężenie mleczanów w mięśniach obwodowych wzrasta wraz ze stopniem uszkodzenia miokardium. W sesji przywołano prace sprzed kilkunastu lat, które dokumentowały fakt osłabienia siły mięśni oddechowych w przebiegu niewydolności serca. Osłabienie wyrażano poprzez maksymalne ciśnienie wdechowe PImax (maximal inspiratorypressure, wyrażony w cm H2O). Chorzy z niewydolnością serca mają przeciętnie o 28% (p=0,01) niższe PImax w porównaniu z osobami zdrowymi. Wartość PImax mierzona u osób z niewydolnością serca ma wartość prognostyczną, chorzy z PImax w najniższym kwartylu wartości, czyli poniżej 51 cm H2O, mają istotnie najgorsze rokowanie w obserwacji 36-miesięcznej. Współczesne badania pokazują, że punkt odcięcia wartości prognostycznej PImax jest zależny od terapii p-adrenolitykami: wartość PImax <71 cm H2O decyduje o złym rokowaniu u chorych nieleczonych, podczas gdy u chorych leczonych p-adrenolitykami ten punkt odcięcia wynosi poniżej 40 cm H2O. Prof. Ribeiro konkludował, że PImax jest tak samo ważnym prognostycznie parametrem w niewydolności serca, jak: VO2peak, VE/VCO2slope, oscylacje oddechowe podczas wysiłku (oscillatory breathing), czy powysiłkowe zmiany VO2 (recovery VO2 kinetics). Dlatego parametr ten, jako najlepszy marker jakości życia, powinien być celem terapeutycznym. Jako przykład podał on randomizowane badanie, w którym chorych z PImax <70%pred. kwalifikowano do planowego 12-tygodniowego treningu mięśni oddechowych. Grupa placebo nie była poddana treningowi, a obserwacja kliniczna trwała 12 miesięcy. Badanie udowodniło, że trening oddechowy istotnie poprawił wartość PImax, co jednoznacznie przełożyło się na poprawę jakości życia oraz na wynik testów wysiłkowych - istotne obniżenie VE/VCO2slope. Podczas sesji wykazano również, że PImax wykazuje ujemną korelację z odpowiedzią obwodowych receptorów. Nie wiadomo, jak interpretować PImax w kontekście parametrów funkcji śródbłonka i stanu zapalnego, zmienności rytmu zatokowego serca, parametrów echokardiograficznych funkcji serca oraz NT-proBNP. Pewne jest, że zaburzenia funkcji mięśni oddechowych korelują z dysfunkcją mięśni kończyn, zwłaszcza kończyn dolnych. W czasie wysiłku dochodzi do nasilonej deoksygenacji wszystkich grup mięśni. Przedstawiono dane, że PImax, tak samo jak VO2peak i VE/ VCO2slope, odzwierciedlają zaawansowanie niewydolności serca. Fakt ten związany jest ze stopniem perfuzji w mięśniach, potwierdzono też korelację między PImax a perfuzją w mięśniach goleni i przedramion. Po 4 tygodniach treningu udało się istotnie poprawić PImax (59±8 vs. 103±16 cm H2O), a tym samym perfuzję i kurczliwość mięśni oraz rzut minutowy serca. Najlepsze efekty można uzyskać stosując łączony trening aerobowy oraz trening mięśni oddechowych. Zaplanowano wieloośrodkowe europejskie badanie VENT-HEFT Trial, podczas którego u chorych z EF<35% i objawami NYHA II-IV do klasycznego treningu aerobowego postanowiono w grupie badawczej dodać trening oddechowy. Głównymi badaczami są Stamatis Adamopoulos, Migiel Mendes oraz Hugo Saner, a koordynatorem - Ioannis Laoutaris. W drugiej sesji poświęconej problematyce mięśni kończyn w niewydolności serca, prof. Gielen rozpoczął swój wykład od podkreślenia faktu, że brak jest korelacji między EF a VO2peak. Natomiast VO2peak bardzo dobrze koreluje z masą aktywnych mięśni. Masa mięśniowa posiada również znaczenie prognostyczne - stopień/procent utraty masy mięśniowej jest istotnie związany z ryzykiem śmiertelności. Omówiono dokładnie problem zaburzeń funkcji mięśni. Zmiany hormonalne i metaboliczne w niewydolności serca prowadzą do postępującej sarkopenii, czyli utraty włókien mięśniowych. Spada masa mięśniowa i siła mięśniowa, co koreluje z nasilaniem się objawów niewydolności serca. Oczywiście zjawisko to nie jest swoiste tylko dla postępującej choroby serca, podobne zdarzenia następują wraz z wiekiem, można zatem przyjąć, że sarkopenia, czy szerzej pojmowana kacheksja, jest wykładnikiem chorób przewlekłych. W trakcie omawianej sesji zwrócono uwagę na pracę Evansa, w której udowodniono, że grupa osób z niewydolnością serca, ale aktywnie trenująca, ma istotnie mniejszy spadek VO2peak wraz z wiekiem, niż grupa nietrenująca. Wydolność wysiłkowa jest wprost związana z ilością/gęstością aktywnych mitochondriów oraz ekspresją kinazy kreaty-ninowej w mitochondriach. Ponadto w niewydolności serca wybitnie podwyższone są markery stanu zapalnego: TNF-a, IL-6 oraz IL-1. Ale co ważniejsze - trening fizyczny wywołuje efekt przeciwzapalny. Na podstawie badań ekspresji genów z bioptatu mięśni kończyn udowodniono, że po 6 miesiącach treningu spada ekspresja genów dla TNF-a, IL-6 oraz IL-1. Podobnie jest z markerami anabolicznymi w niewydolności serca: np. zmniejszona jest wyjściowo ekspresja dla IGF-1, ale po treningu fizycznym ilość mRNA dla IGF-1 istotnie wzrasta i wzrasta też stężenie IGF-1 w komórkach mięśniowych. Na kanwie tych doświadczeń biologii molekularnej przedstawiono wyniki badania Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Ageing (LEICA Trial). W badaniu tym w wyniku treningu poprawiała się wydolność ser-cowo-płucna, jeśli dochodziło do istotnych zmian ekspresji genów dla białek ważnych dla prawidłowej funkcji mięśni: m.in. następował spadek MuRF-1 oraz MAR-bx. Wzrastała również liczba komórek c-kit+, co indukowało proliferację miocytów i regenerację mięśni, dochodziło do stymulacji neoangiogenezy w mięśniach. Klinicznie po 3 i 6 miesiącach treningu dochodziło do wzrostu VO2peak, VO2AT, wzrostu LVEF i zmniejszenia LV-EDD. Podsumowując, wyniki najnowszych badań randomizo-wanych i obserwacyjnych wskazują, że leczenie wysiłkiem fizycznym jest bardzo skuteczne zarówno pod względem redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, jak i w aspekcie poprawy jakości życia, łagodzenia objawów duszności wysiłkowej oraz eliminacji poczucia lęku i depresji. Ergospirometria jest najważniejszym badaniem w określeniu stanu klinicznego pacjenta z niewydolnością serca oraz w wyznaczeniu optymalnego obciążenia wysiłkiem podczas programu rehabilitacji kardiologicznej. Nowym celem oceny skuteczności leczenia wysiłkiem staje się poprawa sprawności mięśni oddechowych oraz zwiększenie masy i siły mięśni kończyn dolnych.