Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nieinwazyjne techniki obrazowania na kongresie European Society of Cardiology 2008

Autor:
Łukasz Chrzanowski
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2008
Tom:
10
Numer:
4
Strona początkowa:
346
Strona końcowa:
347
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Diagnostyka obrazowa układu sercowo-naczyniowego była tematem przewodnim tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ESC 2008 w Monachium. Spośród szerokiego zakresu prezentowanych zagadnień istotne miejsce zajmowały nowości technologiczne, odzwierciedlające wciąż niezwykle intensywny rozwój metod obrazowania. W odniesieniu do echokardiografii należy tu wymienić technikę trójwymiarową w czasie rzeczywistym (real time three dimensional - RT3D). Dotychczas akwizycja pełnego zbioru danych (tak zwany tryb full volume), pozwalająca na uwidocznienie struktur o znacznych rozmiarach, wymagała połączenia ze sobą na jednym obrazie mniejszych wycinków, pochodzących z kilku cykli serca; potencjalnie było to związane z powstawaniem artefaktów uwarunkowanych arytmią lub oddychaniem i - wbrew nazwie - nie pozwalało na całościowe uzyskiwanie danych w czasie rzeczywistym. Aktualnie wyeliminowano ograniczenia wynikające ze zbyt niskiej rozdzielczości obrazów obejmujących odpowiednio szeroki rejon zainteresowania i jest już możliwe uwidocznienie kompletnego obszaru, który obejmuje serce z zadowalającą jakością podczas jednego cyklu. Według zapewnień producentów, prezentowana aparatura z nowym typem sond ultradźwiękowych i odpowiednio szybkim przetwarzaniem danych, będzie dostępna na rynku pod koniec 2008 roku. Należy przewidywać, że uzyskane przy ich pomocy dane pozwolą w nieodległej przyszłości na dokładniejszą ocenę, w tym także ilościową, wielu parametrów charakteryzujących się znacznymi ograniczeniami diagnostycznymi w przypadku wykorzystania dotychczasowych technik echokardiograficznych, na przykład objętości prawej komory lub deformacji trójwymiarowej mięśnia sercowego. Również w zakresie tomografii komputerowej (CT) dysponujemy aktualnie techniką ultraszybkiej akwizycji, wymagającej tylko pojedynczego cyklu serca do uwidocznienia całego narządu (w rekordowo krótkim czasie poniżej 0,5 sekundy). Stało się to możliwe dzięki zastosowaniu odpowiednio szerokich układów detektorów. Poza poprawą rozdzielczości i wyeliminowaniem ograniczeń związanych z arytmią, zastosowanie ultraszybkiej techniki akwizycji danych tomografii komputerowej potencjalnie zmniejsza również dawkę szkodliwego promieniowania rentgenowskiego. Na drugim biegunie rozwoju technik obrazowych znajduje się coraz bardziej nasilona miniaturyzacja. Podczas Kongresu ESC w Monachium prezentowano pierwszy dostępny na rynku echokardiograf kieszonkowy, umożliwiający obrazowanie praktycznie w każdych warunkach pracy lekarza. W urządzeniu imponującym niewielkimi wymiarami (56x97x145 mm) oraz masą 0,725 kg, zastosowano ekran wyświetlacza o przekątnej 3,7 cala. Aparat ten aktualnie wyposażony jest w głowicę o częstotliwości 2-4 MHz, umożliwiającą obrazowanie dwuwymiarowe w trybie harmonicznym, a w planach znajduje się rozszerzenie diagnostyki echokardiograficznej o opcję badania przepływu krwi techniką doplera. Z ogólnego punktu widzenia należy stwierdzić, że omawiany przenośny echokardiograf stanowi niezwykle interesujące rozwinięcie idei stetoskopu, spełnia bowiem zadanie wynikające z tłumaczenia greckiego słowa „skopein" - 'pozwalać w sposób bezpo¬średni na zaglądanie do wnętrza klatki piersiowej'. Spośród przedstawionych na ESC 2008 doniesień naukowych na uwagę zasługuje praca poświęcona coraz powszechniej wykorzystywanemu obrazowaniu hybrydowemu (hybryd imaging, fusion imaging): (Kajander S, i wsp. Hybrid PET/ CT imaging allows accurate detection ofcoronary atherosclerosis with assessment of functionally significant stenoses). Omawiana technika polega na nakładaniu na siebie danych uwidocznionych przy użyciu różnych metod, a jako potencjalne zalety sugeruje się wzrost dokładności diagnostycznej poprzez uzyskiwanie uzupełniających się informacji w krótkim czasie. W cytowanej pracy ocenę morfologii naczyń wieńcowych, czyli nieinwazyjną angiografię, przeprowadzono przy pomocy 64-rzędowej tomografii komputerowej (computed tomographyangiography- CTA), natomiast perfuzję korespondujących segmentów mięśnia sercowego, uwidoczniono stosując pozytronowa tomografię emisyjną (positron emission tomography - PET). W badanej grupie 68 pacjentów z podej¬rzeniem choroby niedokrwiennej serca, wykonywano także konwencjonalną koronarografię techniką inwazyjną. Autorzy stwierdzili istotnie wyższą dodatnią wartości predykcyjną (positive predictive value - PPV) wykrywania zwężeń powyżej 50% w tętnicach wieńcowych przy zastosowaniu techniki hybrydowej w porównaniu z oceną ograniczoną jedynie do CTA (PPV odpowiednio 72% i 88%). Drugi niezwykle ważny wniosek prowadzi do konkluzji, że zmiany zakwalifikowane jako graniczne w inwazyjnej ocenie koronarograficznej charakteryzują się często błędnym stopniem określonego w ten sposób zaawansowania stenozy. Autorzy angielscy (Bhan A, i wsp. 2D Vs. 3D Transesophageal echo: is there a difference between the two when assessing aortic annular size for percutaneous valve replacement?) w grupie pacjentów kwalifikowanych do przezskórnej implantacji protezy zastawki aortalnej porównywali pomiary pierścienia zastawkowego, uzyskane w badaniu przezprzełykowym przy zastosowaniu konwencjonalnej echokardiografii dwuwymiarowej oraz RT3D. Omawiany zabieg korekcji zwężenia lewego ujścia tętniczego jest wykonywany coraz powszechniej w grupie chorych wysokiego ryzyka, niekwalifikowanych do kardiochirurgicznej wymiany zastawki techniką klasyczną. Niedoszacowanie średnicy pierścienia aortalnego może natomiast potencjalnie prowadzić do wyboru zbyt małej średnicy protezy i skutkować powstaniem przecieku okołozastawkowego. W badanej grupie 15 pacjentów średni wymiar pierścienia charakteryzował się istotnie wyższymi wartościami na podstawie przezprzełykowej oceny trójwymiarowej w porównaniu z badaniem konwencjonalnym 2D: odpowiednio 21,6 mm i 20,7 mm (p=0,02). Stwierdzono również wysoką zgodność pomiarów uzyskanych przez jed¬nego i dwóch wykonujących: r=0,85 i r=0,87. Podsumowując, echokardiograficzne badanie przezprzełykowe 2D wydaje się niedoszacowywać średnicę pierścienia zastawki aortalnej w porównaniu z techniką RT3D. Wzrastający stopień zaawansowania echokardiografii tkankowej pozwala na nieinwazyjną ocenę coraz bardziej złożonych elementów czynności mięśnia sercowego, określanych wcześniej jedynie w ramach modeli teoretycznych oraz obserwacji doświadczalnych z zakresu anatomii i patofizjologii. Przykładem może być tutaj niezwykle skomplikowany, przestrzenny układ włókien mięśnia sercowego, przypominający spiralę, który warunkuje odrębności warstwy podwsierdziowej i podnasierdziowej miokardium. W pracy Reanta P. i wsp. (Validation and ischemia detection by simultaneous assessment of subendocardial and subepicardial circumferential, longitudinal and radial myocardial strains during dobutamine stress echocardiography), oceniali na modelu zwierzęcym spoczynkowe i obciążeniowe odkształcenie (strain) warstwy podwsierdziowej (ENDO) i podnasierdziowej (EPI) w warunkach prawidłowych oraz podczas indukowanego niedokrwienia. Wykorzystując echo-kardiograficzną technikę śledzenia markerów akustycznych (speckle tracking echocardiography - STE), stwierdzono odrębną odpowiedź w zakresie porównywanych warstw mięśnia sercowego - odkształcenie ENDO w kierunku podłużnym i porzecznym wykazywało spadek wartości wywołany mniejszym stopniem zwężenia tętnic wieńcowych w porównaniu z warstwą EPI. Przedstawione dane wskazują na potencjalne ograniczenia diagnostyczne rozpowszechnionych aktualnie technik pełnościennej oceny deformacji mięśnia sercowego, nieuwzględniających odrębności włókien podwsierdziowych i podnasierdziowych. W zakresie obrazowania z użyciem rezonansu magnetycznego (cardiac magnetic resonance - CMR) zainteresowanie wzbudziła praca autorów włoskich, dotycząca złożonego problemu stratyfikacji ryzyka ciężkich powikłań u pacjentów z kardiomiopatią przerostową: Raineri C. i wsp. Utility of delayed enhancement cardiac magnetic resonance in assessing the risk of sudden death and left ventricular systolic dysfunction in a large series of patients with hypertophic cardiomyopathy. Przy pomocy kontrastu gadolinowego, uwidaczniającego tzw. „późne wzmocnienie" (late enhancement) tkanki miokardialnej, oceniano w omawianym badaniu rozległość zwłóknienia mięśnia sercowego w grupie 101 chorych z kardiomiopatią przerostową w celu przewidywania zwiększonego ryzyka nagłego zgonu oraz rozwoju dysfunkcji skurczowej. Stwierdzono, że rozległość zwłóknienia mięśnia sercowego, odzwierciedlona zaproponowanym przez autorów wskaźnikiem sumarycznym, uwzględniającym 17 segmentów lewej komory, była bardziej nasilona w pod¬grupie wykazującej gorsze rokowanie (z wywiadem nagłego zatrzymania krążenia, częstoskurczu komorowego lub z 2 następującymi czynnikami: wywiad rodzinny, rozpoznane zaburzenia genetyczne, grubość ścian lewej komory >30 mm, występowanie omdleń, arytmia w 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera). Omawiany wskaźnik wykazywał także korelację z rozwojem zaburzeń kurczliwości i upośledzeniem czynności skurczowej lewej komory w dalszej obserwacji pacjentów włączonych do badania. Natomiast tematem pracy Ukkonena HJ. i wsp. Right ventricularpacing leads to abnormal myocardial energy metabolism in healthy heart, autorów, którzy pochodzą z ośrodków w Finlandii i Holandii, był wpływ stymulacji prawej komory przy zastosowaniu im plantowanego układu typu DDD lub Wl na parametry hemodynamiczne i metabolizm serca. Dane pochodzące z wcześniejszych obserwacji wskazywały, że u chorych z zaburzeniami przewodnictwa, charakteryzujący się prawidłową jak również upośledzoną kurczliwością serca, u których zastosowano przedstawioną metodę leczenia, konieczność elektrostymulacji prawej komory jest potencjalnie związana z niekorzystnymi następstwami, obejmującymi pogorszenie czynności skurczowej oraz wystąpienie dyssynchronii. W omawianej pracy grupę badaną stanowiło 10 pacjentów ze stymulatorami DDD lub VVI, u których poza badaniami echokardiograficznymi, przeprowadzano także ocenę metabolizmu tlenowego na poziomie komórek mięśnia sercowego przy zastosowaniu pozytronowej tomografii emisyjnej (PET). Uzyskane wyniki potwierdziły obecność niekorzystnych zmian hemodynamicznych, polegających na obniżeniu objętości wyrzutowej lewej komory o średnio 13% podczas trybu stymulacji obejmującej prawą komorę. W tych samych warunkach rytmu serca stwierdzono poza tym zaburzenia metaboli¬zmu tlenowego w zakresie mięśnia lewej komory; występowały one jednak wyłącznie u tych chorych, u których stymulacja prawokomorowa prowadziła do wystąpienia mechanicznej dyssynchronii serca, rejestrowanej przy zastosowaniu badania echokardiograficznego. Przedstawiona praca stanowi więc kolejny argument wskazujący na możliwość wystąpienia niepożądanych efektów czynnościowych, towarzyszących powszechnie stosowanej technice postępowania u chorych z zaburzeniami przewodnictwa, a polegającej na implantacji kardiostymulatorów z elektrodą w prawej komorze. Ze względu na fakt, że stymulacja AAI jest zarezerwowana jedynie dla ograniczonych sytuacji klinicznych, konieczne wydaje się przeprowadzenie dalszych badań oceniających przydatność stymulacji przy zastosowaniu układów z elektrodą w zatoce wieńcowej bez współistnienia klasycznych wskazań do leczenia resynchronizującego.