Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Nowe badania kliniczne - sprawozdanie z Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Monachium, Niemcy, 30.08-03.09.2008

Autor:
Magdalena Kłosińska
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2008
Tom:
10
Numer:
4
Strona początkowa:
348
Strona końcowa:
350
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

W dniach 30.08-03.09.2008 roku w Monachium odbył się kolejny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. To największe coroczne wydarzenie kar¬diologiczne zgromadziło ponad 30 000 osób i jak zwykle, stało się okazją do prezentacji wyczekiwanych wyników wielu badań. Z pewnością należy do nich badanie BEAUTIFUL (MorBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor iva-bradine in patients with coronary disease and left ven-tricULar dysfunction), oceniające wpływ iwabradyny na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa - LVEF poniżej 40%) i rytmem zatokowym o częstości > 60/min. Ponadto autorzy przepro¬wadzili równolegle analizę prognostyczną w podgrupie cho¬rych z wyjściową częstością akcji serca >70/min. W badaniu uczestniczyło 10 917 chorych z optymalną farmakoterapią (w 87% p-blokery), zrandomizowanych do grupy otrzymującej iwabradynę (we wzrastającej dawce do 7,5 mg 2 razy dzien¬nie) lub placebo. Dołączenie iwabradyny nie wpłynęło w całej populacji badanej na częstość głównego, złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon, hospitalizację z powodu zawału serca czy niewydolności serca (p=0,94). Jednakże w podgrupie pacjentów z wyjściową częstością akcji serca >70/min - terapia iwabradyną redukowała o 36% ryzyko hospitalizacji z powodu zawału serca (p=0,001), a o 30%, hospitalizacji celem rewaskularyzacji wieńcowej (p=0,016). Częstość akcji serca > 70/min w porównaniu z niższymi war¬tościami, podwyższała w czasie 3-letniej obserwacji ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego o 34% (p=0,0041), rewasku¬laryzacji wieńcowej o 38% (p=0,037), zawału serca o 46% (p=0,0066), a hospitalizacji z powodu niewydolności serca nawet o 53% (p<0,0001). Na podstawie regresji Coxa wyka¬zano, iż wzrost o każde 5 uderzeń/min zwiększa ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego o 8% (p=0,0005), zawału serca 0 7% (p=0,052), a hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 16% (p<0,0001). W BEAUTIFUL po raz pierwszy potwierdzono w prospektywnym badaniu klinicznym progno¬ styczną wartość częstości akcji serca w chorobie wieńco¬ wej i korzystny kliniczny efekt jej zwolnienia. Przedstawione wyniki wskazują na potrzebę rutynowej oceny częstości akcji serca u pacjentów z chorobą wieńcową. Wynik tego prostego 1 bezpiecznego testu diagnostycznego należy traktować jako czynnik prognostyczny i wyznacznik optymalnej terapii - przy celu terapeutycznym poniżej 70 uderzeń na minutę. Należy również zaznaczyć, że - oprócz p-blokerów u pacjentów po zawale serca- iwabradyna jest obecnie jedynym lekiem prze-ciwdławicowym zmniejszającym dodatkowo ryzyko zawału serca i rewaskularyzacji wieńcowej. Niejednoznaczne wnioski wypływają z badania SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXus stent and cardiac sur-gery), porównującego wyniki kliniczne PCI (z użyciem sten-tów powlekanych paklitakselem) i CABG u 1800 pacjentów z chorobą wieńcową wielonaczyniową i/lub chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej. W czasie rocznej obserwacji stwier¬dzono istotnie statystycznie mniejszą liczbę udarów mózgu (0,6% vs. 2,2%; p=0,003), ale wyższy odsetek ponownych rewaskularyzacji (13,7% vs. 5,9%; p<0,0001) przy jedno¬czesnym niższym poziomie pełnej rewaskularyzacji (57% vs. 63%) w grupie leczonej PCI. Nie było natomiast różnic, jeśli chodzi o częstość zgonów (4,3% vs. 3,5%; p=0,37), zawa¬łów serca (4,8% vs. 3,2%; p=0,11) zakrzepicy w stencie/ zamknięcia pomostu (3,3% vs. 3,4%; p=0,89) w porówny¬wanych grupach (odpowiednio - PCI i CABG). Otrzymane wyniki nie pozwalają stwierdzić, iż w zaawansowanej choro¬bie wieńcowej interwencja przezskórna jest równie dobrym (non-inferior) sposobem postępowania, jak uznane pomosto-wanie aortalno-wieńcowe. Należy jednak zauważyć, że PCI z użyciem stentów powlekanych lekiem (drug-eluting stents - DES) wydaje się być obiecującą alternatywą dla chorych z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym lub nieakceptujących leczenia chirurgicznego. Potrzeba jednak dłuższego okresu obserwacji, aby poznać wyniki odległe obu sposobów terapii w tej tak wysokiego ryzyka grupie pacjentów. Po raz kolejny porównano również korzyści kliniczne płynące z PCI i CABG u pacjentów z cukrzycą i chorobą wieńcową wielonaczyniową (CARDia, Coronary Artery Revascularisation in Diabetes Study). Dotychczas opie¬raliśmy się na wynikach badania BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) z 1996 roku, wskazujących na przewagę rewaskularyzacji chirurgicznej w tej grupie cho¬rych. Udoskonalenie technik przezskórnych interwencji, a w szczególności wprowadzenie stentów uwalniających leki oraz intensyfikacja terapii przeciwpłytkowej, skłoniły do powtórnej analizy wyników leczenia. W grupie 256 chorych zrandomizo¬wanych do PCI (w 71 % przypadków z użyciem stentów DES) w porównaniu z pacjentami (n=254), u których wykonano CABG stwierdzono większą częstość ponownych rewasku¬laryzacji (odpowiednio - 9,9% i 2,0%). Nie było natomiast różnic między grupami jeśli chodzi o złożony punkt końcowy, obejmujący zgon, zawał serca i udar mózgu (11,6 vs. 10,2%; p=0,63). Wczesne wyniki badania, bo okres obserwacji był zaledwie 1-roczny, wskazują iż PCI w zaawansowanej cho¬robie wieńcowej ze współistniejącą cukrzycą jest bezpiecz¬ną formą rewaskularyzacji, aczkolwiek obarczoną ryzykiem ponownych interwencji. Podobnie jak w badaniu SYNTAX - czas zweryfikuje wstępne wnioski. Gianni Tognoni i Luigi Tavazzi ogłosili dość zaskakujące wyniki włoskiego badania GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca), w którym oceniano efekt kliniczny stosowania estrów etylo¬wych omega-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (omega-3 PUFA, polyunsaturated fatty acids) w niewydol¬ności serca. Podstawą tej analizy stały się dotychczasowe doniesienia wskazujące na właściwości antyarytmiczne ome¬ga-3 PUFA, ich działanie przeciwzapalne, przeciwpłytkowe oraz korzystny wpływ na funkcję lewej komory i równowagę autonomiczną. Grupę badaną stanowiło prawie 7000 pacjen¬tów z przewlekłą niewydolnością serca, w II-IV klasie czynno¬ściowej według NYHA, niezależnie od przyczyny uszkodzenia serca i wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory. Chorych randomizowano do grupy otrzymującej 1 g/d omega-3 PUFA (estry etylowe kwasu eikozapentaenowego i kwasu dokoza-heksaenowego) lub placebo. W trakcie obserwacji (media¬na 3,9 lat) zmarło 27% pacjentów otrzymujących omega -3 PUFA i 29% osób z grupy placebo (względne zmniej¬szenie ryzyka - RRR 9%; p=0,041). Równorzędny złożony punkt końcowy, obejmujący zgon i hospitalizację z przy¬czyn sercowo-naczyniowych, również rzadziej występował w ramieniu omega-3 PUFA w porównaniu z kontrolą, odpo¬wiednio - 57% i 59% (RRR 8%; p=0,009). Aby zapobiec jednemu zgonowi, leczenie omega-3 PUFA należy stosować u 56 pacjentów przez blisko 4 lata. Korzyść kliniczna płyną¬ca z tej dodatkowej terapii jest więc umiarkowana, jednak należy zauważyć, iż grupa badana stanowiła populację już wyjściowo dobrze leczoną, zgodnie z aktualnymi standarda¬mi: 94% osób otrzymywało inhibitor konwertazy angioten-syny (lub bloker receptora angiotensyny II), 65% - p-bloker, a blisko 40% - spironolakton. Tym bardziej przemawia to na korzyść omega -3 PUFA, które można wpisać na krótką listę leków przedłużających życie w niewyselekcjonowanej grupie pacjentów z niewydolnością serca. Godny uwagi jest również fakt istotnej statystycznie redukcji liczby hospitaliza¬cji z powodu arytmii komorowej w grupie n-3 PUFA - 2,8% vs. 3,8% (hazard względny - HR 0,72, 95%CI 0,55-0,93, p=0,01). Potwierdza to wcześniejsze doniesienia o działa¬niu antyarytmicznym omega-3 PUFA i daje dużą nadzieję terapeutyczną pacjentom z niewydolnością serca, u których groźna arytmia jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu. Ponadto dobra tolerancja i wysoki profil bezpieczeństwo zachęcają do szerszego stosowania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w tej grupie chorych - zwłaszcza że preparat odpowiadający stosowanemu w badaniu (Omacor) jest dostępny dla polskich pacjentów. Równolegle w badaniu GISSI-HF oceniano wpływ rosu-wastatyny na rokowanie u tych pacjentów z niewydolnością serca, u których brak jest ewidentnych wskazań do poda¬wania statyn. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie między grupami, jeśli chodzi o częstość wystąpienia głów¬nych punktów końcowych, tj. zgonu oraz zgonu i hospitaliza¬cji z przyczyn sercowo-naczyniowych - efekt leczenia okazał się całkowicie neutralny. W przeciwieństwie do niedawno opublikowanych wyników badania CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure), dodanie rosuwastatyny do standardowej terapii, nie wpływało rów¬nież na ryzyko drugorzędowych zdarzeń klinicznych: nagłego zgonu sercowego, zawału serca, udaru mózgu czy potrzeby hospitalizacji. Niemniej jednak aktualne wytyczne dotyczące ostrej i przewlekłej niewydolności serca, ogłoszone również podczas tegorocznego Kongresu ESC, dopuszczają stoso¬wanie statyn u starszych, objawowych pacjentów z niewydol¬nością serca wtórną do dysfunkcji skurczowej lewej komory na tle niedokrwiennym, jednak jedynie jako zalecenie klasy IIb B. Otwartą sprawą pozostaje kwestia utrzymania/zaprze¬stania podawania statyn pacjentom z niewydolnością serca, u których dotychczas takie leczenie prowadzono. W dyskusji Philip Poole-Wilson zaznaczył, że terapia ta prawdopodobnie powinna być wstrzymana, choć ostateczna decyzja należy do lekarza prowadzącego. Nadal nie znamy również efektu kli¬nicznego statynoterapii u pacjentów z niewydolnością serca i znaczną hipercholesterolemią, ponieważ wyjściowy poziom cholesterolu LDL w grupie badanej GISSI-HF wynosił niewiele ponad 3 mmol/L (116 mg/dl). Indywidualna decyzja kliniczna pozostaje więc najlepszym rozwiązaniem. Migotanie przedsionków jest częstą formą arytmii w nie¬wydolności serca. W celu określenia strategii postępowania (tj. kontrola rytmu czy kontrola częstości akcji serca), zaprojek¬towano badanie AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure), którym objęto blisko 1400 pacjentów z niewy¬dolnością serca i frakcją wyrzutową lewej komory <35%, nie¬zależnie od etiologii dysfunkcji serca. W celu przywrócenia/ utrzymania rytmu zatokowego stosowano przede wszystkim amiodaron, a do kontroli częstości akcji serca (cel terapeu¬tyczny: poniżej 80/min) - p-blokery i digoksynę. W czasie 3-letniego okresu obserwacji nie wykazano, by prewencja incydentów migotania przedsionków przewyższała korzyści płynące z kontroli częstości rytmu serca. Odsetek zgonów, nasilenie objawów klinicznych oraz jakość życia były porów¬nywalne w obu grupach. Jak można było przypuszczać, utrzy¬manie rytmu zatokowego wymagało częstszych hospitalizacji. Nim więc poznamy wyniki zabiegów ablacyjnych oraz efekt kliniczny nowych leków antyarytmicznych, skuteczna kontrola częstości akcji serca u pacjentów z niewydolnością serca powinna być postępowaniem z wyboru. Nadal dużym zainteresowaniem cieszy się ocena przydat¬ności NT-proBNP w monitorowaniu leczenia niewydolności serca, celem poprawy rokowania. Grupa szwajcarskich bada¬czy przedstawiła wyniki Trial of Intensified (BNP-guided) versus standard (symptom-guided) Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF). Autorzy porównali częstość wystąpienia punktów końcowych (zgon, hospitalizacja) u pacjentów ze skurczową niewydol¬nością serca, u których intensywność stosowanego leczenie warunkowano jedynie oceną kliniczną (cel terapeutyczny: klasa NYHA 75 r.ż.). Chorzy, u których monitorowano NT-proBNP, ostatecznie w wyższym odsetku otrzymywa¬li inhibitory konwertazy angiotensyny, p-blokery i spirono¬lakton. Niemniej jednak redukcję śmiertelności (HR=0,38, p=0,01) i liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HR=0,41, p=0,002) wykazano jedynie dla grupy poniżej 75 r.ż. Starsi pacjenci nie odnieśli korzyści z intensyfikacji leczenia dyktowanej przez NT-proBNP. W tej grupie chorych potrzeba więc dalszych badań nad surogatami skutecznej terapii. Leczenie niewydolności serca coraz częściej obejmu¬je substancje, których działanie wykracza poza wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Należy do nich testosteron. Giuseppe Caminiti i wsp. po raz pierwszy ocenili jego działa¬nie u 32 kobiet po menopauzie ze skurczową niewydolnością serca (LVEF <40%) w II i III klasie czynnościowej wg NYHA. Po 6 miesiącach leczenia, w porównaniu z grupą placebo, u kobiet otrzymujących testosteron stwierdzono lepszą tole¬rancję wysiłku (p=0,002), większą siłę mięśniową (p=0,003), poprawę funkcji śródbłonka (p=0,01) oraz metabolizmu glu¬kozy (p=0,024). Wstępne wyniki kliniczne są więc bardzo zachęcające. Szersze stosowanie testosteronu w tej grupie chorych musi być jednak poprzedzone większymi badaniami oceniającymi długotrwałe bezpieczeństwo terapii, ze względu na potencjalny związek z rakiem sutka. Ważny polski akcent stanowiło badanie REGENT (Myocardial Regeneration by Intracoronary Infusion of Selected Population of Stem Cells in Acute Myocardial Infarction), prezentowane przez prof. Michała Tenderę. Po raz kolejny dowieńcowe podawanie komórek macierzystych w ostrej fazie zawału serca u pacjentów z dysfunkcją skur¬czową lewej komory, okazało się być bezpieczną strategią, aczkolwiek nie stwierdzono istotnej statystycznie poprawy funkcji lewej komory (ocenianej metodą rezonansu magne¬tycznego) w porównaniu z grupą kontrolną. Jedynie dla pacjentów z wyjściowo znacznie obniżoną wielkością LVEF (poniżej mediany), istniał trend w kierunku jej zwiększania. Po raz pierwszy porównano również efekt kliniczny 2 popu¬lacji komórek macierzystych: nieselekcjonowanych oraz komórek CD34+CXCR4+ (komórki progenitorowe). Wyniki były porównywalne niezależnie od typu podanych komórek. Należy podkreślić, że wyższy potencjał zasiedlania miokar-dium przez komórki progenitorowe pozwala na podawanie ich w mniejszej ilości w porównaniu z populacją komórek macierzystych nieselekcjonowanych -jak wykazano - z tym samym rezultatem. Wydaje się więc, że wiele jeszcze niewiadomych kryje w sobie ta obiecująca metoda terapeutyczna. Toczące się badania dają szansę na ich poznanie. „Póki co - jak podsumował w dyskusji Helmut Drexler - szklanka jest w połowie pełna, a w połowie pusta." Na miejsce Kongresu ESC w 2009 roku wybrano Barcelonę. Inna sceneria, inny klimat, ale, jak zwykle, gwarantowana gorąca atmosfera naukowa i wiele ciekawych doniesień, zmieniających naszą codzienną praktykę kliniczną!