Wydawnictwo medyczne Cornetis

Wydawnictwo medyczne

+48 71/ 792 80 77 sekretariat@cornetis.pl

Oferta dla wydawnictw - SYSTEM CORPRESS

Artykuły medyczne

Tytuł: Postępy kardiologii interwencyjnej: nowe badania kliniczne - 20th Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Waszyngton, 12-17.10.2008

Autor:
Radosław Kręcki
Typ:
type 5
Język:
PL
Czasopismo:
Polski Przegląd Kardiologiczny
Rok:
2008
Tom:
10
Numer:
4
Strona początkowa:
351
Strona końcowa:
353
ISSN:
1507-5540
Słowa kluczowe:
sprawozdanie
Czytaj

Tegoroczne największe na świecie spotkanie kardiologów inwazyjnych miało miejsce, podobnie jak przed rokiem, w sto¬licy Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej, tym razem jednak przepełnionej klimatem zbliżających się wyborów pre¬zydenckich. Jak co roku, obrady obfitowały w najwyższej klasy treści, zarówno naukowe, jak i praktyczne. Program prezentacji na 3 głównych arenach był tak precyzyjnie zre¬dagowany, iż nawet najbardziej wymagający słuchacz mógł znaleźć coś odpowiadającego jego gustom. Sesje teore¬tyczne dotyczące m.in. prezentacji wyników najnowszych wieloośrodkowych badań klinicznych poprzeplatane były przekazami na żywo z pracowni hemodynamiki z całego świa¬ta (z polskim akcentem w osobie doc. D. Dudka i kolegów z Krakowa). Dodatkowo system transmisji danych umożliwiał równoczesne śledzenie sesji prowadzonych na 3 głównych arenach. Tegoroczne obrady zdominowane były dyskusją nad wynikami badań HORIZONS AMI oraz SYNTAX - ich akcenty pojawiały się w trakcie trwania niemal każdej sesji. HORIZONS AMI (Harmonizing Outcomes with Revas-cularIZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction) jest największym badaniem, koncentrującym się wokół pro¬blematyki optymalnej strategii leczenia przeciwkrzepliwego oraz wyboru właściwych stentów u pacjentów ze STEMI w trakcie pierwotnej angioplastyki wieńcowej. To randomizo-wane, wieloośrodkowe badanie porównywało strategię lecze¬nia przeciwkrzepliwego z użyciem biwalirudyny vs. heparyna plus antagonisty receptora IIb/IIIa w grupie 3602 pacjentów. Spośród tych chorych 3000 spełniało kryteria do losowego przydziału do 2 grup (w stosunku 3:1) leczenia z zastosowa¬niem stentów uwalniających paklitaksel (Taxus) lub stentów metalowych (Express). Gregg W. Stone, MD, z Columbia University Medical Center (New York), zaprezentował pierwsze wyniki dotyczą¬ce analizy porównującej skuteczność tych typów stentów po 12 miesiącach obserwacji. Odnotowano istotną statystycznie redukcję konieczności rewaskularyzacji naczynia dozawało-wego w grupie pacjentów leczonych stentem uwalniającym lek (7,5 vs. 4,5%; HR 0,59; p=0,002) przy nieistotnym staty¬stycznie poziomie różnic w występowaniu twardych punk¬tów końcowych (zgon, udar mózgu, zawał serca i zakrzepica w stencie) w obu grupach (8,1 vs. 8,0%; p=0,91). Nie odnoto¬wano również różnic w częstości zakrzepicy w stencie (pew¬nej lub prawdopodobnej) - 3,1% w grupie Taxus vs. 3,4% w grupie Express. Na podstawie wykonanych 1204 kontrol¬nych koronarografii po 13 miesiącach od randomizacji stwier- dzono, że stopień utraty światła w zwężeniu był istotnie więk¬szy w grupie stentów metalowych (10,0 vs. 22,9%; p<0,0001). Swoją prezentację dr Stone zakończył konkluzją, iż na pełen profil bezpieczeństwa i efektywności stentów uwalniających paklitaksel w leczeniu pacjentów ze STEMI będziemy musieli poczekać do zakończenia trwającej jeszcze, 5-letniej obser¬wacji tych pacjentów. Wyniki dotyczące porównania strategii leczenia przeciw¬krzepliwego po 12 miesiącach obserwacji zaprezentowała Roxana Mehran, MD z Columbia University Medical Center (New York). Ponad 95% pacjentów z wyjściowej populacji chorych było objętych 12 miesięcznym okresem obserwacji: 1,696 w grupie biwalirudyny oraz 1,702 w grupie heparyna plus antagonista receptora IIb/IIIa. Odnotowano istotne sta¬tystycznie zmniejszenie częstości występowania ocenianego w badaniu łączonego punktu końcowego (zgon, zawał serca, udar mózgu, dyktowana niedokrwieniem rewaskularyzacja - TVR oraz duże krwawienia) w grupie leczenia biwalirudyną (18,3 vs. 15,7%; HR 0,82; p=0,03), głównie za sprawą ogra¬niczenia dużych krwawień (5,8% w grupie biwalirudyny vs. 9,2% w grupie heparyny, p<0,0001). HORIZONS AMI jest więc pierwszym badaniem, które zademonstrowało istotną (31%) redukcję śmiertelności całkowitej oraz śmiertelności sercowo naczyniowej (43%), bez istotnego wzrostu ryzyka zawału serca, zakrzepicy w stencie, udaru mózgu i ponow¬nej rewaskularyzacji (target vessel revascularization - TVR) w trakcie rocznej obserwacji, uzyskiwanej dzięki prewencji powikłań krwotocznych u pacjentów ze STEMI leczonych metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Drugim, bardzo szeroko dyskutowanym w trakcie trwania posiedzeń tegorocznej konferencji w Waszyngtonie bada¬niem był SYNTAX trial (Synergy between PCI with TAXUS drug-eluting stent and Cardiac Surgery). Zaprezentowano bowiem wyniki 12-miesięcznej obserwacji włączonej do badania populacji 1800 pacjentów z wielonaczyniową choro¬bą wieńcową, przydzielonych w sposób losowy do 2 strategii terapeutycznych: angioplastyki wieńcowej z użyciem stentów uwalniających paklitaksel (Taxus) lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Wśród pacjentów z izolowa¬nym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej nie odnoto¬wano istotnych statystycznie różnic w częstości ocenianych w badaniu dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACCE, w skład których weszła śmiertelność całkowita, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu oraz ponowna rewaskularyzacja) w obu grupach (13,6% w grupie CABG vs. 15,8% w grupie PCI; p=0,44). Zgonie z oczekiwaniami częstość rewaskularyzacji w grupie PCI była istotnie większa (12% w grupie PCI vs. 6,7% w grupie CABG; p=0,02), podczas gdy częstość udarów mózgu była większa w grupie pacjentów leczonych kardiochirurgicznie (2,7% w grupie CABG vs. 0,3% w grupie PCI; p=0,009). W subpopulacji pacjentów z trójnaczyniową chorobą wieńcową odnotowano porównywalny profil bezpie¬czeństwa w obu ramionach badania, z nieistotnymi różnicami w występowaniu zgonu, zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu (6,4% w grupie CABG vs. 7,9% w grupie PCI; p=0,39), w grupie PCI odnotowano natomiast istotnie większą czę¬stość rewaskularyzacji (14,7 vs.5,4%, p<0,001) oraz częstość wszystkich dużych zdarzeń sercowo naczyniowych - MACCE (19,1 vs. 11,2%; p=<0,001). Odrębnego komentarza wymaga analiza pacjentów uwzględniająca ich podział na grupy różnego ryzyka w zależ¬ności od wartości liczbowej, tzw. SYNTAX Score. Wskaźnik SYNTAX jest nowym narzędziem ułatwiającym indywidualny wybór najlepszej strategii terapeutycznej, a wyliczany jest na podstawie stopnia zaawansowania oraz lokalizacji miażdżycy tętnic wieńcowych ocenianej w trakcie angiografii. Subanalizy pacjentów wykazały podobny profil bezpieczeństwa obu stra¬tegii terapeutycznych w grupie pacjentów z niską (częstość MACCE 14,4% w grupie CABG vs. 13,5% w grupie PCI; p=0,71) lub umiarkowaną (11,7% w grupie CABG vs. 16,6% w grupie PCI; p=0,1) wartością wskaźnika SYNTAX. Leczenie kardiochirurgiczne pozostaje metodą z wyboru u pacjentów z najwyższymi wartościami wskaźnika SYNTAX (częstość MACCE 10,7% w grupie CABG vs. 23,3% w grupie PCI; p<0,001). Powyższe wyniki były bardzo entuzjastycznie przy¬jęte przez licznych ekspertów z dziedziny kardiologii inwazyj¬nej, którzy określili je jako przełomowe. Przyjrzyjmy się pozostałym najistotniejszym doniesie¬niom naukowym TCT 2008 roku. Lek stosowany głównie w miażdżycy tętnic obwodowych, cilostazol, dodany do standardowej dwulekowej terapii przeciwpłytkowej po zabie¬gu implantacji DES (stentu uwalniającego lek), zmniejszył istotnie częstość rewaskularyzacji (target lesion revascula-risation - TLR) po 2 latach obserwacji pacjentów z cukrzy¬cą, zgodnie z rezultami DECLARE-DIABETES trial (A Randomized Comparison of Triple Antiplatelet Therapy With Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Diabetic Patients). W grupie 200 chorych leczonych agresywniej, przy użyciu 3 leków przeciwpłytko-wych, nie odnotowano zakrzepicy w stencie, natomiast utrata światła naczynia w stencie (in-stent restenosis) (0,25±0,53 vs. 0,38±0,54 mm; p=0,025) oraz w sąsiedztwie stentu (in-seg-ment restenosis) (0,42±0,50vs. 0,53±0,49 mm; p=0,031) była istotnie niższa w grupie trójlekowej terapii przeciwpłytkowej, podobnie jak oceniana po 9 miesiącach częstość rewaskula¬ryzacji leczonego naczynia (TLR) (2,5 vs. 7,0%; p=0,034). Po 9 miesiącach częstość pierwszorzędowych zdarzeń serco-wo-naczyniowych (zgon, zawał serca oraz TLR) była niższa w grupie aktywnie leczonej, bez osiągnięcia jednak wymaga¬nej istotności statystycznej (3,0 vs. 7,0%; p=0,066). Dodanie cilostazolu do terapii aspiryną i klopidogrelem wydaje się być dlatego uzasadnioną alternatywą w prewencji powikłań zakrzepowych, szczególnie u chorych z cukrzycą. Rutynowy pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) przed kwalifikacją do zabiegu PCI z implantacją DES u pacjen¬tów z wielonaczyniową chorobą wieńcową istotnie poprawia rokowanie zgodnie z wynikami badania FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). Po roku obserwacji częstość dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych (kompozycja zgonu, zawał serca i powtórnej rewaskularyzacji), zgonu lub zawału serca była istotnie niższa w grupie FFR. Dodatkowo w grupie z pomia¬rem FFR zaobserwowano trend w kierunku większej częstości bezobjawowego przebiegu choroby w trakcie trwania obser¬wacji (p=0,07). Ilość implantowanych stentów na pacjenta była istotnie większa w grupie bez pomiaru FFR (2,7 vs. 1,9; p<0,001), podobne jak zużycie kontrastu (302 vs. 272 ml; p<0,001). Dzięki wynikom badania FAME hipoteza, że rutyno¬wy pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej pozwala na lepszą ocenę stopnia zaawansowania miażdżycy w tętnicy wieńco¬wej i tym samym umożliwia podjęcie właściwej decyzji co do potrzeby PCI, została w pełni uzasadniona. Stenty uwalniające paklitaksel (Taxus) są tak samo bez¬pieczne, jak stenty uwalniające sirolimus (Cypher) w lecze¬niu zwężeń niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy, zgod¬nie z wynikami badania ISAR-LEFT MAIN (Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions). Julinda Mehilli, MD z Uniwersytetu z Monachium zaprezentowała następujące dane: po 2 latach TLR w grupie Taxus wyniosło 9,2% przy 10,7% w grupie Cypher (p=0,47). Nie odnotowano różnic w twardych punktach końcowych między obu grupa¬mi (RR=0,99; 95% CI, 0,69-1,42). Częstość zakrzepicy była relatywnie niska zarówno w grupie Taxus (0,3% dla pewnej zakrzepicy, 0,0% dla prawdopodobnej zakrzepicy w stencie) jak i w grupie Cypher (0,7% pewnej oraz 0,3% prawdopo¬dobnej). Leczenie zwężeń w żylnych pomostach przy użyciu stentów uwalniających paklitaksel (Taxus) skutkuje istotną poprawą wyników angiograficznych (restenoza, TLR I TVR) po 12 miesiącach obserwacji, w porównaniu do stentów metalo¬wych (Express), zgodnie z wynikami badania SOS (Stenting Of Saphenous Vein Grafts). Do tego wieloośrodkowego, randomizowanego badania włączono 39 pacjentów leczo¬nych stentem metalowym oraz 41 chorych leczonych stentem uwalniającym paklitaksel. Emmanouil S. Brilakis, MD PhD, kierownik Pracowni Hemodynamiki w Dallas zaprezentował dane, według których stent Taxus charakteryzuje istotnie mniejsza redukcja światła naczynia w stencie (0,42 mm Taxus vs. 1,29 mm Express; p<0,001) oraz w segmencie (1,17 mm Express vs. 0,36 mm Taxus; p<0,001). Zaobserwowano rów¬nież, że w grupie Express częstość restenozy wyniosła 51 %, w porównaniu do 9% w grupie Taxus (p<0,0001). Nie odno¬towano różnic w częstości zgonów i zakrzepicy w stencie w obu leczonych grupach. Badanie SOS jest więc drugim, po RRISC badaniem potwierdzającym wyższość DES nad BMS w leczeniu zwężeń w pomostach żylnych. Użycie systemu proksymalnej protekcji przeciwzatorowej „Proxis" skutkuje wcześniejszą rezolucją uniesień odcinka ST w EKG u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesie¬niem ST leczonych, zgodnie z wynikami badania PREPARE (PRoximal Embolic Protection in Acute MI and Resolution of ST-Elevation). Grupę aktywnie leczoną stanowiło 141 pacjentów, do grupy kontrolnej włączono 143 chorych. Natychmiastowa rezolucja uniesień odcinka ST obserwowa¬na była u 66% pacjentów w grupie Proxis, w porównaniu do 50% w grupie kontrolnej (p=0,009). Po 60 minutach powrót odcinka ST do poziomu izoelektrycznego obserwowany był u 80% pacjentów w grupie Proxis vs. 72% w grupie kontrol¬nej. System do protekcji przeciwzatorowej „Proxis" jest więc bardzo przydatnym i bezpiecznym narzędziem pozwalającym na wyraźną poprawę mikrokrążenia u pacjentów z zawa¬łem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczonych metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Potwierdzeniem bezpieczeństwa biwalirudyny w stosun¬ku do heparyny w okołozabiegowym leczeniu przeciwkrzepli-wym, u pacjentów kierowanych do planowych procedur PCI, były badania ARNO i NAPLES. W badaniu ARNO (Antithrombotic Regimens aNd Outcome) pacjenci przed zabiegiem PCI przydzielani byli losowo do 2 grup: 425 osób do leczenia biwalirudyną i 425 osób do leczenia heparyną niefrakcjonowaną plus protaminą postproceduralnie. Wszyscy pacjenci byli przygo¬towani do zabiegu aspiryną i klopidogrelem, bloker recep¬tora IIb/IIIa był stosowany okazjonalnie, częściej w grupie heparyny (27,6 vs. 14,6%; p=0,0001). Pacjenci w grupie biwalirudyny mieli istotnie mniejszą częstość dużych krwa¬wień w trakcie hospitalizacji oraz istotnie mniejszą częstość netto zdarzeń sercowo naczyniowych (zgon, zawał serca, rewaskularyzacja naczynia - TVR lub duże krwawienia) po miesiącu obserwacji w porównaniu do grupy leczonej hepa¬ryną. Złożony punkt końcowy (zgon, zawał serca i TVR) wystąpił istotnie rzadziej w grupie biwalirudyny (2,8 vs. 6,4%; p=0,014). W badaniu NAPLES (A Prospective Randomized Trial Comparison of Bivalirudin and Unfractionated Heparin Plus Tirofiban in Patients with Diabetes Mellitus Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention) pacjenci tro-poninoujemni z cukrzycą byli losowo przydzielani do 2 grup: 167 pacjentów do leczenia biwalirudyną i 168 do leczenia heparyną niefrakcjonowaną (UFH) plus tirofiban. Monoterapia biwalirudyną wiązała się z istotną redukcją częstości złożo¬nego punktu końcowego (zgon, pilna rewaskularyzacja, zawał serca, krwawienia) po 30 dniach obserwacji (20,8% w gru¬pie heparyny vs. 12% w grupie biwalirudyny; p=0,038) oraz redukcją całkowitej ilości krwawień w porównaniu do terapii heparyną (7,7 vs. 1,8%; p=0,018). Tirofiban nie osiągnął porównywalnej efektywności w stosunku do standardowej terapii z użyciem abciximabu u pacjentów ze STEMI zgodnie z wynikami badania FATA (Facilitated Angioplasty with Tirofiban or Abciximab). Badanie zostało zaprojektowane z myślą o porównaniu profi¬lu działania dużej dawki tirofibanu (25 ug/kg) lub abciximabu, jako addytywnej terapii pacjentów ze STEMI, głównie pod kątem poprawy perfuzji miokardium. Do badania włączono 680 pacjentów z wywiadem bólu zamostkowego krótsze¬go niż 6 godzin. Abciximab podawano w bolusie 0,25 mg/ kg, a następnie we wlewie przez 12 godzin 0,125 ug/kg/ min. Tirofiban podawano w bolusie 25 ug/kg, a następnie 18 godzinnym wlewie dożylnym 0,15 ug/kg/min. Różnica w częstości całkowitej normalizacji odcinka ST (pierwszo-rzędowy punkt końcowy) w obu leczonych grupach wyniosła 3,4% na korzyść grupy leczonej abciximabem (67 vs. 70,4%; p<0,01), przy braku różnić w częstości drugorzędowych (kli¬nicznych i angiograficznych) punktów końcowych. Mimo, że skuteczność blokowania płytek krwi przez tirofiban podawa¬ny w dużych dawkach (blokowanie 90% płytek po 10 minu¬tach od infuzji) jest porównywalna do tej osiąganej przez abciximab, nie przekłada się to na wcześniejszą normalizację uniesień odcinka ST. Potrzebne są więc dalsze badania oce¬niające, czy różnice te mogą wiązać się z większą częstością istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w trakcie dłuższej obserwacji. Badaniem SORT OUT III (Comparison of Zotarolimus-Eluting Stents and Sirolimus-Eluting Stents in Patients With Coronary Artery Disease) dotyczyło porównania efektywności i profilu bezpieczeństwa 2 stentów uwalnia¬jących lek - zotarolimus (Endeavor) oraz sirolimus (Cypher) w grupie pacjentów z chorobą wieńcową (łącznie 2333 cho¬rych) Pierwsze wyniki zaprezentowane na konferencji w Waszyngtonie potwierdzają wyższość stentów Cypher nad Endeavor. Pacjenci, u których implantowano stent uwal¬niający zotarolimus mieli istotnie częściej restenozę, zawał serca, pewną zakrzepicę w stencie, częściej wymagali rewa-skularyzacji w obrębie pierwotnie leczonego naczynia (TLR), w porównaniu do chorych, którzy otrzymali stenty uwal¬niające sirolimus. Pierwszorzędowe punkty końcowe oce¬niane w badaniu to: śmiertelność całkowita, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca oraz pewna zakrzepica w stencie, oceniane po 9 miesiącach obserwacji. Drugorzędowe zaś punkty końcowe to: konieczność ponow¬nej rewaskularyzacji oraz istotna klinicznie restenoza. Po 9 miesiącach w grupie Endeavor zaobserwowano istotnie częściej restenozę (HR 6,59,95% CI, 2,57-16,9; p<0,0001), TLR i MI (HR 3,47; 95% CI, 1,14-10,5; p=0,03). Nie odno¬towano różnić w śmiertelności sercowo-naczyniowej w obu grupach (HR 2,17; 95% CI, 0,75-6,24; p=0,14). Relację tę chciałbym zakończyć prezentacją wyników badania dotykającego problematyki wciąż nieokiełznanych bifurkacji tętnic wieńcowych. Na TCT zaprezentowano bowiem wyniki badania BBC ONE (British Bifurcation Coronary study: Old, New, and Evolving strategies), w którym użycie nieskomplikowanej strategii leczenia bifurkacji w trakcie zabie¬gów PCI związane było z wyraźną poprawą rokowania chorych po 9 miesiącach obserwacji. Grupę badaną stanowiło 500 cho¬rych losowo przydzielonych do 2 grup: 250 pacjentom implan¬towano stent tylko do głównego naczynia, a w przypadku suboptymalnego efektu agiograficznego wykonywano angio-plastykę balonową metodą „kissing baloon" i w ostateczności implantowano stent do obocznicy metodą „T-stenting" (osta¬tecznie tylko u 3% pacjentów zabieg zakończył się implantacją 2 stentów); 250 pacjentom implantowano 2 stenty zarówno do głównego naczynia, jak i do obocznicy metodą „crush sten-ting" lub techniką „culotte". Po 9 miesiącach obserwacji grupa leczona 2 stentami doznawała istotnie częściej ocenianych w badaniu twardych punktów końcowych (zgon, zawał serca, konieczność rewaskularyzacji - TVR); p=0,001. Badanie BBC ONE jest więc drugim, po NORDIC dużym, randomizowanym badaniem, w którym nie odnotowano korzyści z komplekso¬wego leczenia bifurkacji w trakcie zabiegów angioplastyki. Uzyskane wyniki, odległe w obu grupach, są jednak wciąż nie¬zadowalające i czekamy z niecierpliwością na rewolucję w tej dziedzinie kardiologii inwazyjnej, która niewątpliwie prędzej czy później musi nastąpić.